养老院老年人睡眠质量调查问卷

尊敬的养老院长辈：您好！这是一份关于养老院老年人睡眠质量的调查问卷。我们希望通过您的回答，了解您的睡眠情况以及可能影响睡眠的因素。您的所有回答都将被严格保密，且仅用于研究目的。请您根据自己的实际情况和真实感受填写。感谢您的支持与配合！
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1.
性别
男
女
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2.
您的年龄段
60岁以下
60~69
70~79
80~90
90以上
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3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
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4.
入住养老院时长
1个月以内
1-6个月
6个月-1年
1-5年
5年以上
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5.
您的学历
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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6.
子女探望频率
每天
每周
每月
很少
无子女
以下选项请根据最近一个月的实际情况选择：
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7.
您睡前有哪些习惯（可多选）【多选题】
看电视
阅读书籍或报纸
听广播或音乐
与室友聊天
喝浓茶或咖啡
喝牛奶
泡脚
进行简单的身体活动
吸烟
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8.
您晚上通常几点上床睡觉
20:00之前
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00之后
*
9.
您夜间通常醒来的次数
0次
1次
2次
3次及以上
*
11.
您早晨通常几点起床
6:00之前
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00-9:00
9:00之后
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12.
您早晨醒来后的精神状态
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
13.
您每天是否有固定的午睡习惯
从不午睡
偶尔午睡
每天午睡，时间在30分钟以内
每天午睡，时间在30分钟到1小时
每天午睡，时间超过1小时
*
14.
您平均每晚实际睡眠时间大约是多少小时
少于5小时
5-6小时（不含6小时）
6-7小时（不含7小时）
7-8小时（不含8小时）
8-9小时（不含9小时）
9小时及以上
*
15.
您平均每晚需要多长时间才能入睡
10分钟以内
11-30分钟
31-60分钟
60分钟以上
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16.
您对自己总体睡眠质量的满意程度
很不满意
不满意
满意
很满意
*
17.
您的主要健康状况如何
良好，无慢性疾病
有轻微慢性疾病，不影响日常生活
有较严重慢性疾病，对日常生活有一定影响
患有多种严重慢性疾病，严重影响日常生活
*
19.
近1个月使用助眠药物的情况
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1～2个晚上
每周平均3个或更多晚上
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20.
近1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1～2个晚上
每周平均3个或更多晚上
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