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功能评估yzx
录音中...
这是一份用于评估您肩部疼痛和功能障碍程度的自我评估问卷，请您根据实际感受进行作答。
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1.
您的姓名：
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2.
VAS
不疼(0)
疼(10)
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3.
疼痛最严重时的程度
无疼痛(0)
想象中最严重的疼痛(10)
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4.
患侧卧位时的疼痛程度
无疼痛(0)
因疼痛无法保持患侧卧位(10)
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5.
从高处够物时的疼痛程度
无疼痛(0)
因疼痛完全无法从高处够物(10)
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6.
触摸颈后部时的疼痛程度
无疼痛(0)
因疼痛完全无法触摸颈后部(10)
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7.
牵拉患侧时的疼痛程度
无疼痛(0)
因疼痛完全无法牵拉患侧(10)
接下来请您对日常活动的困难程度进行评估，评分范围为0-10分，0分表示无任何困难，10分表示因肩部问题完全无法完成该动作
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8.
自己洗头的困难程度
无困难(0)
因肩部问题完全无法自己洗头(10)
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9.
清洁背部的困难程度
无困难(0)
因肩部问题完全无法清洁背部(10)
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10.
穿套头衫的困难程度
无困难(0)
因肩部问题完全无法穿套头衫(10)
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11.
扣好前面有纽扣的衬衫的困难程度
无困难(0)
因肩部问题完全无法扣好纽扣(10)
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12.
穿短裤的困难程度
无困难(0)
因肩部问题完全无法穿短裤(10)
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13.
将物体放到高处的困难程度
无困难(0)
因肩部问题完全无法将物体放到高处(10)
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14.
提起4.5kg重物的困难程度
无困难(0)
因肩部问题完全无法提起4.5kg重物(10)
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15.
从裤子后袋中取物的困难程度
无困难(0)
因肩部问题完全无法从裤子后袋中取物(10)
肩膀抬举情况
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16.
肩膀抬举及不能抬举的原因
接近完全举直
能过头顶但离耳朵较远
超过肩高但不能过头顶
能到肩高
低于肩高
基本不能抬
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17.
肩膀抬举受限原因
疼痛
僵硬
无力
其他
斜方肌相关功能
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18.
肌力
无明显异常
轻度无力
明显无力
无法判断
其他
吞咽情况安德森吞咽困难量表 MDADI
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19.
G我无法正常吞咽食物，这给我的日常生活造成了非常多的不便
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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20.
E2我的进食习惯改变让我很尴尬（不知道怎么办）
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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21.
F1别人为我做饭感到很困难
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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5
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22.
P2在晚上的时候吞咽食物比白天吞咽更加困难
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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23.
E7吃东西的时候我没觉得有意识
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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24.
E4吞咽困难让我心烦意乱
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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25.
P6吞咽很费力
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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26.
E5因为吞咽问题我几乎不外出
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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27.
F5因为吞咽问题导致我的收入也减少了
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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28.
P7因为无法正常吞咽食物，我得花更长时间吃饭
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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29.
P3别人常问我，‘为什么不吃那个？’
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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30.
E3甚至有人被我的进食问题给惹怒了
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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31.
P8当我试着喝东西时我就咳嗽
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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32.
F3我的吞咽问题限制了我的社交和个人生活
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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33.
F2我可以自由自在地跟我的朋友，邻居和亲戚出去吃饭
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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34.
P5因为吞咽问题，我限制了食物的摄入量
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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35.
P1由于吞咽问题，我不能维持我的体重
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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36.
E6吞咽问题让我很自卑
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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37.
P4我感觉我在吞大量食物
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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38.
F4无法正常吞咽食物让我觉得自己不合群
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
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39.
线下肌电图
愿意
暂时考虑
不愿意
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