潍坊市社区嵌入式养老服务情况调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：您好！

我是西北工业大学公共管理专业的学生，为了解潍坊市关于社区嵌入式养老服务的情况，推动社区嵌入式养老服务优化升级，特展开此次调查。您的意见对我的研究将会有很大的帮助，问卷为匿名填写，答案的选项没有对错之分，希望您如实回答，真诚感谢您的支持。

*

您所在的社区是：

星河社区

五一社区

一、基本信息

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2. 您的性别:

男

女

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3. 您的文化程度:

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

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4. 您的居住情况:

与配偶同住

与子女同住

独自居住

其他__________（请注明）

*

5. 您的健康状况（可多选）:【多选题】

健康，完全自理

患慢性病（如高血压、糖尿病）

半失能（需部分协助）

失能（需全程照料）

其他__________（请注明）

二、养老服务认知与需求

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6. 您是否了解社区提供的嵌入式养老服务（如日间照料、助餐助医等）?

非常了解

了解一点

不太了解

完全不知道

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9. 您希望养老服务的提供频率是:

每天

每周2-3次

每月1-2次

按需预约

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10. 您对智慧养老设备（如健康监测手环）的接受程度:

非常愿意使用

可以尝试

不太愿意

完全不需要

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11. 若社区开设养老服务课程，您感兴趣的是（可多选）:【多选题】

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12. 从以下选项中，选出您认为最迫切的三项需求:【最多选择3项】

三、现有服务体验与评价

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13. 您是否使用过社区提供的养老服务?

经常使用（每周≥2次）

偶尔使用（每月1-3次）

未使用过

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14. 您使用过的服务是（可多选，若第13题选“未使用过”，请选“未使用过任何服务”）:【多选题】

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15. 您对以下服务维度的评价如何?（1-5分，5分为最高，若未使用过服务，请根据了解程度评价）:

	1	2	3	4	5
服务内容的实用性:
服务内容的实用性:
服务人员的专业性（如护理技能、态度）:
服务人员的专业性（如护理技能、态度）:
服务响应速度（如预约到服务的时间）:
服务响应速度（如预约到服务的时间）:
服务场所的适老化设施（如防滑地板、扶手）:
服务场所的适老化设施（如防滑地板、扶手）:

*

16. （若第13题选“未使用过”，请回答此题）未使用服务的原因是（可多选）:【多选题】

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17. 您认为现有服务的主要不足是（可多选，无论是否使用过服务，均可作答）:【多选题】

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18. 若社区优化服务，您最希望优先改进的是（单选）:

四、服务资源与社区嵌入

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19. 您认为社区养老服务点的最佳步行距离是:

5分钟内

5-10分钟

10-15分钟

15分钟以上

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20. 您希望社区联合哪些主体提供服务（可多选）:【多选题】

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21. 您是否愿意参与社区“时间银行”互助服务（低龄老人服务高龄老人积累时长）?

非常愿意

可以考虑

不愿意（原因:）

五、支付与政策期待

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23. 您对政府养老服务补贴的期待是（可多选）:【多选题】

24. 对社区嵌入式养老服务的其他建议:（如无建议，请填“无”）*

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