二（6）班学生因病缺勤请假登记表（上）

请各位家长如实填报，不虚报、不瞒报。
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1.
学生姓名
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2.
年龄
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3.
缺勤原因
疾病
伤害
其他
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4.
需请假的日期
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5.
需请假天数
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6.
学生今日体温
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7.
主要症状【最少选择1项】
咳嗽
咽痛
腹痛
腹泻
呕吐
皮疹
黄疸
结膜充血
腮腺肿大
鼻衄（鼻出血）
头痛
头晕
乏力
其他症状
*
8.
发病日期
*
9.
是否就诊
是
否
备注
*
13.
家庭共同生活人员是否有相似症状 （如是，请具体说明哪些相似症状）
否
是（具体说明）
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