高血压问卷调查

高血压分型调查问卷表
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
高血压病程几年
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6.
您最近一次血压多少mmHg
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7.
合并疾病【多选题】
A.无基础疾病
B.高血脂
C.冠心病
D.脑梗死
E.糖尿病
F.其他疾病
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8.
肝阳上亢证〈平肝潜阳〉【多选题】
A.头晕胀痛
B.面红目赤
C.烦躁易怒
D.失眠多梦
E.口渴
F.耳鸣
G.舌红、苔黄
H.无以上症状
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9.
肝肾阴虚证〈滋阴补肾〉【多选题】
A.头晕耳鸣
B.视物模糊
C.腰膝酸软
D.五心烦躁〈手心、脚心、心口发热〉
E.失眠健忘
F.口干咽燥
G.舌红少苔
H.无以上症状
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10.
痰湿壅盛证〈健脾化痰，肥胖/血脂高多见〉【多选题】
A.头晕头重、如裹如蒙
B.胸闷恶心
C.呕吐痰涎
D.食少
E.嗜睡
F.肢体沉重
G.形态肥胖
H.舌苔白腻
J.无以上症状
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11.
瘀血阻络证〈病程长/合并心脑血管病多见〉【多选题】
A.头疼久经不愈、痛如针刺
B.头晕
C.肢体麻木
D.胸闷心痛
E.面色晦暗
F.舌质紫暗/有瘀斑
G.偏头痛
H.无以上症状
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12.
阴阳两虚证〈久病/老年多见〉【多选题】
A.头晕眼花
B.耳鸣
C.腰膝酸软
D.畏寒肢冷
E.心悸气短
F.夜尿品多
G.舌淡、苔白
H.无以上症状
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13.
气虚血瘀证〈中老年/体弱多见〉【多选题】
A.头晕乏力
B.气短懒言
C.肢体麻木
D.心悸自汗
E.面色少华
F.舌淡暗、有瘀点
H.无以上症状
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14.
日常情绪状态
A.平和
B.易烦躁易怒
C.焦虑抑郁
D.长期压力大
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15.
睡眠情况
A.正常〔7-8小时〕
B.入睡困难
C.易醒多梦
D.长期失眠
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16.
饮食偏好  
A.清淡少盐
B.高盐〔每日＞6g〕
C.高油高糖
D.嗜烟酒
E.暴饮暴食
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17.
运动习惯
A.规律运动〔每周≥3次，每次≥30分钟〕
B.偶尔运动
C.几乎不运动
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18.
血压波动诱因〔可多选〕【多选题】
A.情绪激动
B.劳累熬夜
C.高盐饮食
D.天气变化
E.无明显诱因
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19.
目前是否服用降压西药
A.是
B.否
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20.
既往是否服用中药调理
A.是
B.否
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21.
药物/食物过敏史：
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22.
既往尝试过的中医干预〔可多选〕【多选题】
A.针灸
B.推拿/穴位按压
C.中药足浴
D.耳穴压豆
E.均末尝试
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23.
针灸/穴位按压接受度
A.愿意尝试
B.仅接受无创按压
C.抗拒
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24.
中药足浴接受度
A.愿意
B.偶尔尝试
C.抗拒
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25.
饮食调理配合度
A.可严格遵循
B.部分配合
C.难以坚持
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26.
希望的调理方式〔可多选〕【多选题】
A.中药内服
B.外治〔针灸/足浴〕
C.饮食+生活方式指导
D.综合调理
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