头痛量表

*

1.

您的姓名：

*

2.

您的年龄：

*

3.

您的性别：

男

女

*

4.

联系电话：

*

5.

当您头痛时，头痛程度经常是严重的吗？

从不

很少

有时

经常

总是

6
8
10
11
13

*

6.

头痛是否经常限制您的日常活动（如家务、工作、上学、社交活动）？

从不

很少

有时

经常

总是

6
8
10
11
13

*

7.

当您头痛时，您是否经常想要躺下休息？

从不

很少

有时

经常

总是

6
8
10
11
13

*

8.

在过去4周里，您是否经常因为头痛觉得太疲惫，而不能工作或进行日常活动？

从不

很少

有时

经常

总是

6
8
10
11
13

*

9.

在过去4周里，您是否经常因为头痛觉得厌烦或者恼怒？

从不

很少

有时

经常

总是

6
8
10
11
13

*

10.

在过去4周里，头痛是否经常影响您工作或日常活动的注意力？

从不

很少

有时

经常

总是

6
8
10
11
13

*

11.

疼痛程度评分（0-10分）（最近一周）

完全不痛(0)

无法忍受的剧痛(10)

问卷星提供技术支持

举报