老年人心理健康需求问卷调查

为了更好服务老年心理健康咨询,了解老年人生活状态极其心理健康状态。
1.您的性别是?
2.您的年龄是?
3.您的户籍是?
4.您的文化程度是?
5.离、退休之前您的职业是:
6.您目前的婚姻状况:
7.您目前的居住情况
8.您现在的主要生活来源: 【多选题】
9.现在您主要由谁来料理日常生活:
10.您家中的日常饮食情况?
11.您家中每日饮食开支是?
12.您家中的清洁主要靠什么完成?
13.清洁的频率为?
14.您的身体状况如何:
15.目前您是否有以下疾病的困扰? 【多选题】
16.在目前的状况下,您是否需要慢性病护理服务?
17.在目前的状况下,您是否需要康复护理服务?
18.在目前的状况下,您是否需要长期卧床护理服务?
19.下列日常生活事件中,请您根据近1个月的情况,请问哪些不能自己独自完成? 【多选题】
20.您有没有了解过商业的养老机构?
21.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么? 【多选题】
22.如您在社区接受养老服务,请问您优先考虑的服务是? 【多选题】
23.如果您在社区享受一些服务项目,哪个消费水准您能接受?
24.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于?
25.请问您的医保类型是?
26.您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)?
27.您方便参加社区活动的时间有哪些: 【多选题】
28.您的兴趣爱好是: 【多选题】
29 您通常进行什么社交活动:
30.目前您感到比较困扰的问题是: 【多选题】
31.您希望社区/物业能为您提供哪些服务: 【多选题】
32.如果以上服务是付费的,您愿意付费购买服务么?
33.您觉得本社区最需要改善的地方是?
34.本社区最值得您自豪的地方是:
35.如果社区为老年人开展服务,您有什么其他建议吗?
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