2021年度从事基卫项目与家医签约工作人员登记表

本表由各卫生院根据2021年基卫项目与家医签约团队调整情况如实填报。
1. 单位
2. 姓名
3. 性别
4. 出生日期
5. 学历
6. 学历专业
7. 职称
8. 职称专业
9. 目前从事岗位
10. 是否参与基卫项目管理团队
11. 基卫项目管理团队职责分工
12. 是否参与基卫项目责任医生服务团队
13. 基卫项目责任医生团队负责人姓名
14. 基卫项目责任医生服务团队职责分工
15. 基卫项目责任区域(所有人员填写)
16. 基卫项目服务区域(临床医生、护理人员、公卫医生填写,其他人员填“无”)
17. 是否参与家庭医生签约服务团队
18. 家医签约团队负责人姓名
19. 家庭医生签约团队职责分工
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