羊马镇中心幼儿园2021年寒假疫情防控基础信息采集表（教职工版）

羊马镇中心幼儿园2021年寒假疫情防控基础信息采集表（教职工版）
1. 姓名
2. 您的性别：
3. 年龄：
4. 人员身份
5. 身份证号码
6. 请输入您的手机号码：
7. 上班期间期间在大成都范围内的具体地址（如：成都市X区（市、县）X街道（乡道）X小区X栋X号
8. 户口本上详细地址（X省X市X街道X小区X号）
9. 寒假期间是否要离开大成都范围
10. 如果要离开大成都范围，到达目的地所在具体地址（X省X市X街道X小区X号）
11. 预计离开大成都范围的时间
12. 预计返回大成都范围的时间
13. 预计返回大成都范围的主要方式（飞机、火车、公共汽车、自驾私家车）
14. 签名：我已如实填写所列事项，并郑重承诺上述信息真实有效，如有瞒报、谎报，愿承担相应责任。
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