2020春节返工情况调查表

1. 您的姓名？

2. 目前所在地:

3. 目前本人身体状况？

已确诊新型肺炎，治疗中疑似待确诊有被传染可能，隔离观察中有发烧、咳嗽等症状，经诊断非新型肺炎身体无异样

4. 是否接触过以下传染途径

招待过高风险回来的朋友或者接触过疑似或者高危人群工作等必要原因去出差或者接触到确诊、疑似患者春节有过外出、旅游及聚会，目前参与人都未发现异样，周边也无确认及疑似案例春节有过外出、旅游及聚会，当地已有确诊案例，有可能其他可能被传染情形无高危出行或者聚会等行为，宅家，可能性极小

5. 本人半个月内的去向及计划。

6. 返回工作地的交通工具？

自驾（小车，含拼车）火车飞机其他长途交通已经在工作地市内

7. 依据你目前身体和外部情形，预计到岗工作时间？

8. 其他你认为有必要告知的情况，不限于因为疫情你遇到的困难和以上问题未包含的情形等。

9. 是否做过核酸检测？

是否

10. 返乡县城是否属于高风险地区？

是否

更多问卷复制此问卷