学生心理健康问题调查问卷

亲爱的同学们：
你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！

1. 班级？

2. 姓名？

3. 你目前的居住情况（）

A 和父母B 和父母中的一个C 和爷爷奶奶、外公外婆D 和亲戚

4. 受到委屈时（）

A为自己辩解B与人争吵C独自生闷气

5. 对学校的纪律和常规要求（）

A自觉遵守B老师来就遵守C 从来都不遵守

6. 在校期间，请给你的心理状态打个分

A很愉悦适应打10分B难过伤心压抑到极点打0分（请简述伤心压抑的原因）

7. 在上学期间，以下哪些词汇可以形容你的心情？

A新奇B压抑(简述原因)C又新奇又担心（简述原因）D有挫败感（简述原因）E迷茫（简述原因）F烦躁（简述原因）G烦躁（简述原因）

8. 你觉得自己和家人的关系？

A沟通很顺畅，关系很密切。B和家长有一定的沟通，但保持距离。（简述原因）

9. 你觉得自己和老师的关系？

A沟通很顺畅，关系很密切。B沟通顺畅，关系一般。

10. 以下哪个描述更符合你当下的心理状态？

A心理状态良好B有些心理困扰（简述让自己困扰的事）C有比较多心理困扰（简述让自己困扰的事）

11. 你认为你需要心理疏导吗？

A不需要B需要

12. 如果你认为你需要开学后开展心理疏导，你希望以什么样的形式开展？可多选（）

A我不需要心理疏导B心理健康活动课C心理主题班会课D团体心理小组辅导E个人心理咨询

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