健康问卷调查【复制】【复制】【复制】

1. 您的姓名：
2. 班级
3. 性别
4. 联系电话
5. 是否居住在漳州
6. 是否有省外旅游史（否填否）
7. 是否国外境外旅居史、无异常、无接触
8. 身体健康状况是否正常
9. 发病日期具体时间
10. 就诊日期
11. 就诊医院名称
12. 医院诊断
13. 情况处理
14. 痊愈时间
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