造口回纳_院前询问v1.15
1.询问的有关内容与院前检查化验结果相结合,用于评估患者的病情及手术风险。 2.准确的评估有助于降低手术风险,提高手术安全性。 3.相关信息有助于选择恰当的治疗方案和精准的手术方式。 4.请您正确选择和仔细填写,大约32问。 5.问卷编者:长海医院肛肠外科.龚海峰
1. 患者姓名:
2. 性别:
男
女
3. 实足年龄(岁):
4. 身高(厘米):
5. 体重(公斤):
6. 医保类型?
城镇职工医保
新农合医保
自费
7. 异地就医是否在当地医保局备案?
已备案
未备案
上海医保
8. 未备案原因?
不知道有备案这回事
当地医院不同意转诊异地就医
当地医保局说先自费,回去后再报销
医保局网络故障
正在办,尚未妥
其它原因
9. 是否受过外伤?
车祸
高处坠落
骨折
刀刺割伤
烧伤
烫伤
以上全无
10. 有无输过血(不是献血)?
有
无
11. 有无糖尿病?
有
无
12. 降糖药物选择?
胰岛素
口服药(具体药名,如格列齐特等)
不用药
13. 有无高血压病?
有
无
14. 降压药物具体名称(不用药填无)?
15. 是否发作过冠心病?
心绞痛
心肌梗塞
无
16. 是否发作过脑中风?
脑梗塞
脑溢血
无
17. 体内有无植入物?
起搏器
心脏人工瓣膜
心冠脉支架
脑动脉支架
主动脉支架
宫内节育环
无
18. 近期一周内有无服用活血药?
阿司匹林
华法林
波立维
泰嘉
丹参
三七粉
无
19. 有无不良习惯?
吸烟
饮酒
无
20. 平日吸烟每天大约数量?
1-5支
6-10支
11-20支
20支以上
21. 当前戒烟了没?
未戒烟
已戒烟3天
已戒烟3-6天
已戒烟7-14天
已戒烟2周以上
22. 有无呼吸系统疾病?
慢性支气管炎
哮喘
无
23. 体力状况?
良好
一般
较差
24. 日常活动姿态?
步行
拐杖
轮椅
卧床
25. 散步大约可以走多少步或者多长时间?
小于1000步
3000-5000步
5000步以上
不到30分钟
超过30分钟
26. 门诊开待床证时直肠指诊做了吗?
做了
未做
27. 医生检查结束后说吻合口情况怎么样?
很好
轻度狭窄(手指勉强通过)
中度狭窄(手指扩张后勉强通过)
重度狭窄(手指不能通过)
医生没告诉我
28. 长海医院安排的院前检查做完了吗?
全部完成
尚未完成,仍在进行
暂时未做,正在老家办理医保备案手续
不知道有这回事
我不想做
29. 按照院前中心的安排,何时完成院前检查?
30. 患者这两天有无感冒症状?
打喷嚏🤧
嗓子痒
流鼻涕
喉咙痛
咳嗽
发热🤒️(大约多少度?例如37.8)
以上全无
31. 填写人的联系方式
32. 您是患者的什么亲属?
爱人
儿子
儿媳
女儿
女婿
爸爸
妈妈
兄弟
姐妹
本人
其他关系(例如三叔、好友、同事等)
填写完毕,感谢您的耐心参与🍵
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