造口回纳_院前询问v1.15

1.询问的有关内容与院前检查化验结果相结合,用于评估患者的病情及手术风险。 2.准确的评估有助于降低手术风险,提高手术安全性。 3.相关信息有助于选择恰当的治疗方案和精准的手术方式。 4.请您正确选择和仔细填写,大约32问。 5.问卷编者:长海医院肛肠外科.龚海峰
1. 患者姓名:
2. 性别:
3. 实足年龄(岁):
4. 身高(厘米):
5. 体重(公斤):
6. 医保类型?
7. 异地就医是否在当地医保局备案?
8. 未备案原因?
9. 是否受过外伤?
10. 有无输过血(不是献血)?
11. 有无糖尿病?
12. 降糖药物选择?
13. 有无高血压病?
14. 降压药物具体名称(不用药填无)?
15. 是否发作过冠心病?
16. 是否发作过脑中风?
17. 体内有无植入物?
18. 近期一周内有无服用活血药?
19. 有无不良习惯?
20. 平日吸烟每天大约数量?
21. 当前戒烟了没?
22. 有无呼吸系统疾病?
23. 体力状况?
24. 日常活动姿态?
25. 散步大约可以走多少步或者多长时间?
26. 门诊开待床证时直肠指诊做了吗?
27. 医生检查结束后说吻合口情况怎么样?
28. 长海医院安排的院前检查做完了吗?
29. 按照院前中心的安排,何时完成院前检查?
30. 患者这两天有无感冒症状?
31. 填写人的联系方式
32. 您是患者的什么亲属?
填写完毕,感谢您的耐心参与🍵
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