宣州区分局疫情防控“一人一表”问卷调查表(2021年1月21日)
为切实加强新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,保障宣州区分局员工的生命安全和身体健康,落实行业和地方党委、政府的相关防疫防控部署,经宣州区分局党组研究决定
,从
即日起请每位员工每天必须于下午4时前负责任并如实填报此调查问卷。
1. 您的姓名
2. 您今天身体状况如何?
一切正常
不适(选此项需填第3题)
3. 简述身体不适症状
4. 您今天是否离开过宣州区?
未离开
离开过(选此项需填第6、7题)
5. 您今天的具体位置在哪?
居家
单位
其它地方
6. 您今天离开宣州区前往何地?
7. 您今天乘坐了何种交通工具?
公交车
私家车
电瓶车
火车
出租车
其它公共交通工具
8. 您今天是否与境外人员接触?
没有
有
9. 您直系亲属今天身体是否正常?
是
否(选此项需填第10题)
10. 简述您直系亲属今天身体不适症状
11. 您直系亲属今天是否离开过宣州区?
未离开
离开过(选此项需填12、13题)
12. 您的直系亲属今天离开宣州区到何地?
13. 您直系亲属今天是否与境外人员接触?
没有
有
14. 您是否有从境外返回入宣计划的家人、亲友?
有(请依次回答以下问题)
没有(请直接提交问卷)
15. 境外返回入宣计划人员姓名
16. 境外返回入宣计划人员入境时间?
17. 境外返回入宣计划人员途径口岸?
18. 境外返回入宣计划人员返回航班车次?
19. 境外返回入宣计划人员联系电话号码?
20. 境外返回入宣计划人员在入境后亲密接触的人员有哪些?
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