留守儿童问题调查问卷
您好,这是一份有关留守儿童问题的相关问卷调查,请您就自己的个人情况和感受如实填写。此问卷仅用于社会实践调查,不会泄露个人信息,请您放心填写。谢谢您的配合
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Q1:您的年龄处于
0-12岁
13-18岁
19-50岁
50岁以上
Q2:您曾是或正是留守儿童吗?
曾是
正是
从不是
目前不是
Q3:父母外出打工,你和谁生活在一起?
(外)祖父母
亲戚
其他人
自己
Q4:和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?
偶尔
经常
几乎没有
没有过
Q5:平时和他们有矛盾时,你怎样处理?
吵架
闷不吭声
向父母倾诉
采取某种行为发泄
Q6:父母在外从事什么行业?
建筑工人
经商
办公人员
其他
Q7:父母外出打工,你想不想和他们住在一起?
想
不想
Q8:你多久和父母联系一次
平均一周一次
平均每月一次
不定时联系
很少联系
从未
Q9:你父母在外打工,多久回来一次?
每周
每月
半年
一年
一年以上
Q10:你是否记恨你的父母?
是
否
Q11:平时学习是否有困难
有
无
Q12:如果遇到困难,你会采取什么方式解决?
求助老师
求助同学
求助亲戚
自己解决
Q13:父母不在身边,你觉得自己性格变了吗?
变了
没变
Q14:你觉得自己的性格是什么样的?
文静
比较暴躁
开朗乐观
其他
Q15:您有什么想对父母或监护人说的(留守儿童填)
Q16:您清楚什么是留守儿童吗?
很清楚
知道,但了解的不多
不清楚
Q17:您身边的留守儿童是不是很普遍?
是
不是
不清楚
Q18:您身边的人对该问题的关注度如何
很关注
关注
不关注
不知道
Q19:您觉得留守儿童所面临的最大困难有(可多选)
经济条件差
教育资源差
亲情缺失
社会歧视
Q20:您认为留守对儿童的身心发展有何影响
有很坏的影响
有一定影响但不大
没有影响
Q21:您认为留守儿童对父母外出的态度是
希望外出
不希望
不在乎
Q22:你认为留守儿童是不是容易养成不良习性
是
不是
不确定
Q23:您认为留守儿童过多会引发一些什么样的后果
对当今经济建设发展不利
影响身心健康
社会治安问题突出
就业形势严峻
Q24:您是否愿意对关爱留守儿童付出行动
非常愿意
愿意
愿意但没时间
不愿意
Q25:您曾经有过参与关爱留守儿童这方面的活动吗
经常
偶尔
未曾
Q26:您有什么建议或者想对留守儿童说
您的性别:
男
女
和在外面工作的父母联系时,他们最关心你的哪一方面的问题?
日常生活
身体情况
学习情况
交友情况
其他
平时监督你学习的人的文化程度是:
纯文盲
小学文化
初中文化
高中及以上
平时照顾你的人对你的学习管的很严吗?
非常严厉
比较严厉
很少关注我的学习
和他们生活有矛盾时你怎样处理?
A、吵架
B、闷不吭声
C、向父母诉苦
D、采取其他行为发泄
你在学校成绩如何?
优秀
良好
一般
很差
你对学习的态度:
听老师话,十分刻苦
听老师话,比较刻苦
一般,不爱听老师话
不努力,不听老师话
在生活或学习中如果遇到困难你会如何解决?
向家人或同学、老师诉说并请求帮助
自己想办法解决
不知所措
在与别人交往中,你是:
主动与别人交往
等别人跟你交往
不愿与别人交往
不清楚
你觉得父母不在身边,对你的学习和生活影响大吗?
影响很大
有一定的影响
还好,影响不大
基本没什么影响
在对待学习上,你对于自己有什么希望?
希望自己的父母可以给予更多的教育和监督
希望老师可以给予更多的教导和关注
希望有更好的经济条件,有自己的学习资料和学习用品
不想读书了想尽快出去打工赚钱
希望自己学习成绩好,为父母争光
你觉得自己目前遇到的最大困难是什么?
经济条件不能保证自己的健康成长
教育设施与教育水平落后
亲情的缺失与空白
其他
你觉得以下哪个对留守儿童影响更大?
家庭
学校
社会
其他
父母不在身边你的感受是?
对父母理解并赞同
稍有怨言
埋怨
很不赞同
你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么?
没安全感
孤独,没人聊天
学习没人监督
没人照顾
家里人经常和你交流,关心你的生活吗?
不,他们只负责给我做饭
偶尔问两句
经常关心我
说我不喜欢听的话
你会不会和生活在一起的人吵架?
经常
偶尔
很少
不会
父母不在身边,你有心事的时候会怎么做?
向其他家人倾诉
向老师倾诉
向同学倾诉
埋在心里
看到别人开心时,你是否会感到厌烦和嫉妒?
是
否
与同学发生矛盾你会怎么办?
不理他怀恨在心
主动与他和好承认自己的过失
请老师同学出面调解
忍气吞声
其他(如果选择本项,请在后面方框内填写你的答案)
别人不小心碰坏了你的东西,你是否会因此生气?
会
不会
看情况
在学校,你和同学的关系好吗?
跟所有同学都玩得来
只跟部分同学关系好
只喜欢一些人
你是否经常会感到莫名其妙的难过?
经常
偶尔
从不
你是否觉得自己很棒?
是,觉得自己做得好
不是,觉得自己做得一般
不是,觉得自己做得很差
上下学主要乘坐的交通工具是什么?
二轮或三轮车
步行
私家车
你从家里到学校的路上是否有交通信号灯、斑马线等标识?
什么都没有
有斑马线
有交通信号灯
是否参加过正规的游泳培训?
没有受过正规培训
接受过正规培训
您所在学校是否配有专门的心理咨询室或开设心理活动课程
A.是
B.否
(多选)您班上的留守儿童与普通家庭儿童的行为有何差别
A.攻击性行为
B.撒谎行为
C.嫉妒行为
D.胆怯自卑
E.无明显差异
您班上的留守儿童是否积极主动回答问题、参与活动
A.非常积极
B.点到才会参与
C.不积极但是不排斥
D.很抗拒
(多选)您认为留守儿童产生自卑心理的原因是
A.社会政策不够
B.学校教育欠缺
C.家庭原因
D.同伴关系
E.儿童自身原因
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