留守儿童调查问卷

1. 您的性别:

男女

2. 你的年龄是：

6-8岁9-11岁11-15岁16以上岁

3. 你是独生子女吗？

A是B否

4. 你的父母在外打工吗？

只有父亲在外打工只有母亲在外打工父母亲都在外打工父母都没有出去打工

5. 父母出去打工，他们多久回来一次？

半年一年一年以上不固定

6. 现在和谁生活在一起？

母亲或者父亲一方爷爷奶奶外公外婆直系亲属或其他

7. 和在外面工作的父母联系时，他们最关心你的哪一方面的问题？

日常生活身体情况学习情况交友情况其他

8. 平时监督你学习的人的文化程度是:

纯文盲小学文化初中文化高中及以上

9. 平时照顾你的人对你的学习管的很严吗？

非常严厉比较严厉很少关注我的学习

10. 你和他们生活在一起平时是否有矛盾？

A、经常有B、偶尔有C、从来没有

11. 和他们生活有矛盾时你怎样处理？

A、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取其他行为发泄

12. 你在学校成绩如何？

优秀良好一般很差

13. 你对学习的态度:

听老师话，十分刻苦听老师话，比较刻苦一般，不爱听老师话不努力，不听老师话

14. 在生活或学习中如果遇到困难你会如何解决？

向家人或同学、老师诉说并请求帮助自己想办法解决不知所措

15. 在与别人交往中，你是:

主动与别人交往等别人跟你交往不愿与别人交往不清楚

16. 你觉得父母不在身边，对你的学习和生活影响大吗？

影响很大有一定的影响还好，影响不大基本没什么影响

17. 在对待学习上，你对于自己有什么希望？

希望自己的父母可以给予更多的教育和监督希望老师可以给予更多的教导和关注希望有更好的经济条件，有自己的学习资料和学习用品不想读书了想尽快出去打工赚钱希望自己学习成绩好，为父母争光

18. 你觉得自己目前遇到的最大困难是什么？

经济条件不能保证自己的健康成长教育设施与教育水平落后亲情的缺失与空白其他

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