口腔与健康知识调查问卷

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄是

＜1818-4041-60＞61

3. 您的口腔卫生状况如何

健康无病口燥异味肿胀出血溃疡其他

4. 您对口腔卫生状况关注程度如何

非常关注比较关注很少关注不关注

5. 您上次看牙医距现在多长时间

从未看过两年以上1-2年6-12个月6个月以内

6. 您对以下口腔疾病有认识吗

龋齿牙结石牙龈出血牙周病口腔溃疡其他

7. 您患有以下口腔疾病吗

龋齿牙结石牙龈出血牙周病口腔溃疡从未患过其他

8. 你每天刷几次牙

从未不是每天都刷一次两次及以上

9. 您刷牙的方式是

拉锯式横刷竖刷横竖交替狂野式

10. 你通常使用哪种牙膏

含氟牙膏中草药牙膏美白牙膏普通牙膏随意其他

11. 您的牙刷多久更换一次

三个月以内三至六个月一年以内一年以上坏了就换

12. 对于牙齿您的态度是

定期进行口腔检查十分必要小问题不用管，疼的轻就买药，疼痛难忍才会选择就医疼的痛就有问题时及早进行就医，以免病情加重其他

13. 您一般看牙病的选择

口腔医院口腔诊所其他

14. 您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活或工作起着比较重要的影响

没有影响有一点影响有比较重要的影响

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