黔江区冯家初级中学校留守儿童基本情况调查问卷
1. 你的姓名
2. 您的性别:
男
女
3. 请选择城市:
4. 父母是否外出
是
否
5. 父母外出有无委托他人监护
有
无
6. 父母把你交给他人照顾的原因
外出工作
父母离世
父母离婚
父母行动不便
7. 监护人会与你进行心理上的交流吗
会
不会
8. 监护人对你的学习管的严吗
非常严厉
一般
很少关注学习
9. 监护人的文化程度
文盲
没上过学但认字
小学
初中
高中
大学
10. 学校老师对留守儿童进行家访活动吗
不会
偶尔
经常
11. 你的学习成绩
优秀
良好
一般
12. 监护人对你的学习
询问
指导
不管
责骂
13. 父母外出打工和谁生活在一起
爷爷奶奶或外公外婆
自己住
托儿所
亲戚家
14. 你的性格
胆小内向
活泼开朗
自卑消极
孤独孤僻
15. 生活中不开心向谁倾诉
爸爸妈妈
老师
同学
闷在心里
16. 父母和你聊天时最多的话题
学习
饮食健康
日常生活小事
爸爸妈妈的近况
是否要零花钱
17. 父母外出打工你的感受
理解父母
感觉被遗弃孤独
没什么感觉
无人管感觉开心
18. 父母多久回家一次
每月几次
半年一次
一年一次
几年一次
19. 父母外出多久与你联系一次
半个月内
一个月内
半年内
一年内
20. 在对待学习上你对于自己有什么希望
希望自己父母可以给予更多的教育和监督
希望老师可以给予更多的教导和关注
希望有更好的经济条件更多的学习资料和用品
希望自己学习成绩更好为父母争光
不想读书了想尽快打工挣钱
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