留守儿童关爱保护和困境儿童保障项目前期调查问卷
亲爱的孩子:
你好!我们是百色市中和社会工作服务中心的社工,希望了解那坡县农村留守儿童与困境儿童的基本情况,为此,我们设计了问卷,占用您一些时间填写。对于问卷内容我们会严格保密,不会泄露任何个人信息,请放心填写。
填写问卷方式:
1.可直接选择选项。
第一部分 基本信息
姓名
性别
出生日期
电话
现就读班级
家庭住址
二、监护人情况
1.你现在和谁一起生活?
A.父母
B.父亲
C.母亲
D.爷爷奶奶或姥姥姥爷
E.独立生活
F.其他:
2.你没有和父母双方共同生活的原因是?
父母外出打工
父母离异
有一方去世
父母都离世
与父母一方或双方失去联系
其他
3.你有几个兄弟姐妹?(不包括你自己)
0个
1个
2个
3个及以上
4. 你的主要监护人从事的职业是?
A.工人
B.农民
C. 商业服务人员
D.军警
E.干部
F.职员
G.科技人员
H.医务人员
I.教师
J.新闻出版人员
K.无业/下岗
L. 个体工商户
M.其他
5.你的主要监护人的文化程度是?
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专
F.大学本科及以上学历
第二部分 教育安全情况
1.监护人关心你的学习吗?
A.要求严格
B.有时过问
C.基本不管
D.从不管
2.学校有没有举办过家庭教育培训或家长会?
A.有
B.没有
C.不清楚
3.在最近6个月你是否经常受到监护人的欧打、责骂?(独居者跳过)
A.没有
B.偶尔
C.经常
4.如果受到打骂,你会怎么办?
A.忍耐
B.还击
C.求助他人:
D.其他
5.在过去6个月里,你和同学或朋友的关系怎样?
A.很好
B.一般
C. 比较差
D. 很差
6.在过去6个月里,你遇到过以下情况吗?
被他人取笑
被索要财物
被排斥、孤立
被威胁、恐吓
被限制人身自由
其他:
7.在过去6个月里,你有几次与他人动手打架?
A.0次
B.1次
C.2-3次
D.4-5次
E.6次及以上
8.在过去6个月里,你在学校是否经常受到老师严厉的批评、打骂?
A.是
B.否
9.你认为你的生活和学习环境安全吗?
A.安全
B.一般
C.不安全,例如:
10.你听说过有关于未成年儿童的意外事故或伤害事件吗?
A.没有
B.听说过,例如:
11.你受过未成年儿童自我保护的教育吗?(如防溺水、消防安全等)
A.较多
B.一般
C.很少
D.没有
12.你了解《未成年人保护法》中对于儿童的保护规定吗?
A.很了解
B.听说过,但是不是很了解
C.完全不了解
问卷到此结束!感谢你的耐心填写,祝你生活愉快、健康成长!
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