性早熟儿童生存质量及社交焦虑问卷调查

尊敬的家长，您好！孩子的生长发育和生活质量是社会各界和每个家庭共同关注的话题。为了解您孩子目前的生长情况，及时发现他们成长中出现的问题或潜在的危险因素，促进他们的健康成长，请您根据您孩子的真实情况填写以下内容，对评估结果有异常的，我们会及时反馈并提出相应的建议，感谢您的配合和支持！本调查只用于临床评估和科学研究。其中涉及到任何的个人信息，我们均会严格保密，请您放心填写。耽误您十分钟时间，感谢您的配合。
1. 您是孩子的
2. 您孩子的姓名
3. 您孩子的年龄，按整数计算（岁）
4. 孩子性别
5. 孩子现在的身高（cm）
6. 孩子现在的体重（kg）
7. 孩子的临床诊断是
8. 此次就诊为
9. 若为复诊，确诊的时间是？（年/月）
10. 孩子目前出现哪些症状表现？
11. 药物治疗类型
12. 药物治疗途径
13. 药物治疗疗程
14. 孩子居住在
15. 孩子是独生子女吗？
16. 孩子半岁前主要的喂养方式是：
17. 孩子是否有午睡习惯？
18. 孩子每天总的睡眠时间：
19. 孩子夜间是否会开灯睡觉
20. 孩子每日平均户外光照时间
21. 近1月，孩子每天运动的时间
22. 孩子经常参加哪些运动
23. 过去一年内，孩子平均每日看电子产品的时间
24. 过去一年内，孩子是否看过言情类电视剧或电影？
25. 孩子是否常用成人护肤品或化妆品？
26. 平均一周用几次？
27. 您孩子的饮食习惯：
28. 您孩子的食量
29. 你孩子喝牛奶的频率：
30. 标题
  • 初中及以下
  • 高中或中专
  • 大专或本科
  • 硕士及以上
孩子父亲的文化程度
孩子母亲的文化程度
31. 标题
  • 机关事业单位工作人员
  • 专业技术人员
  • 企业职员
  • 服务行业工作人员
  • 外来务工人员
  • 个体业主
  • 其他
孩子父亲的职业类型
孩子母亲的职业类型
32. 您的家庭月收入
33. 孩子的居住环境是：
34. 孩子父母的婚姻状况
35. 家庭是否和睦
36. 家人陪伴孩子的比例（若没有请填“无”）：
  • 无
  • 很少（1%-30%）
  • 一半以下（31%-50%）
  • 一半以上（51%-75%）
  • 大多数（76%-100%）
母亲
父亲
奶奶或外婆
爷爷或外公
37. 在过去一个月中，您的孩子受以下问题困扰的程度：
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 有时有
  • 经常有
  • 一直有
步行200米以上有困难
跑步有困难
参加体育运动或锻炼有困难
举重物有困难
自己洗澡或沐浴有困难
做家务或收拾玩具有困难
受伤或疼痛
体力不佳
38. 在过去一个月中，您的孩子收到以下问题困扰的程度：
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 有时有
  • 经常有
  • 一直有
感到害怕或恐惧
感到悲伤或沮丧
感到气愤
睡眠不好
担心有什么事将会发生在他/她身上
39. 在过去一个月中，您的孩子收到以下问题困扰的程度：
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 有时有
  • 经常有
  • 一直有
与其他孩子相处有困难
其他孩子不愿意和他/她玩
被其他孩子戏弄
不能完成同龄儿童胜任的事
游戏时跟不上其他孩子
40. 在过去一个月中，您的孩子受到以下问题困扰的程度：
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 有时有
  • 经常有
  • 一直有
上课时注意力不集中
丢三落四
学校活动中跟不上其他同龄人/跟不上功课
因身体不适而缺课
因看病或住院而缺课
41. 在过去一个月中，由于您孩子的健康，给您带来了多大程度的问题？
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
我整天感到疲惫
早晨醒来时我感到疲倦
我感到太疲惫以至于无法做自己喜欢的事情
我感到头痛
我感到身体虚弱
我感到恶心呕吐
42. 在过去一个月中，由于您孩子的健康，给您带来了多大程度的问题？
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
我感到焦虑
我感到悲伤
我感到气愤
我感到沮丧
我感到无助或无望
43. 在过去一个月中，由于您孩子的健康，给您带来了多大程度的问题？
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
我感到孤立于他人
我从他人处获得帮助有困难
难以抽出时间参加社交活动
我没有足够的精力参加社交活动
44. 在过去一个月中，由于您孩子的健康，给您带来了多大程度的问题？
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
我难以集中注意力做事情
我难以记住别人告诉我的事
我难以记住我刚听到的话
我难以思维敏捷
我难以记住我刚才在想什么
45. 在过去的一个月中，由于您孩子的健康，给您带来了多大程度的问题？
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
我感到他人不理解我家庭的状况
我难以和他人谈论我孩子的健康
我难以告诉医生和护士我的感受
46. 在过去的一个月中，由于您孩子的健康，给您带来了多大程度的问题？
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
我担心我孩子的治疗是否有效
我担心我孩子治疗的副作用
我担心别人如何看待我孩子的状况
我担心我孩子的疾病影响家庭的其他成员
我担心孩子的未来
47. 在过去的一个月中，由于您孩子的健康，给您的家庭带来了多大程度的问题？
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
家庭活动要花更多时间和精力
难以抽出时间完成家务
感到太疲惫而不能做完家务
家庭成员之间缺乏交流
家庭成员之间存在矛盾
家庭成员难以一起做决定
难以一起解决家庭问题
家庭成员之间的关系存在压力或紧张
48. 标题
  • 没有影响
  • 影响较小
  • 中等程度
  • 比较严重
  • 非常严重
孩子的健康问题对家庭经济情况的影响如何
49. 此部分请由孩子作答
  • 从不是这样
  • 有时是这样
  • 一直是这样
我害怕在别的孩子面前做没有做过的事情
我担心被人取笑
我周围都是我不认识的小朋友时，我觉得害羞
我和小伙伴一起时很少说话
我担心其他孩子会怎样看待我
我觉得小朋友们取笑我
我和陌生的小朋友说话时感到紧张
我担心其他孩子会怎样说我
我只同我很熟悉的小朋友说话
我担心别的小朋友会不喜欢我
50. 再次感谢您的耐心填写，如果方便，请留下您的信息，方便我们向您反馈孩子的生活质量及社交状况。
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