幼儿要求技能家长调查问卷

尊敬的家长:
您好!
本问卷旨在了解幼儿要求技能表现情况,以便制定儿童提要求技能家庭康复策略。问卷采用匿名形式,答案没有对错之分,且您所填内容仅供研究之用,我们对您所填信息绝对保密。因此,您不要有任何的顾虑,请您根据真实的情况作答,因为客观真实的信息对我们来说才是最重要的。
谢谢您的合作与支持!
第一部分:基本信息模块
您认为您的孩子语言发展程度属于哪一级别
请按照您孩子平时表现进行选择
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
能叫到名字能恰当反应。
能看着说话的人。
能主动跟随他人的视线。
能关注新异刺激。
能主动提出要求。
能主动模仿他人发声。
能主动模仿他人的简单动作。
能主动吸引别人关注。
孩子被医院诊断为什么类型
孩子性别是
孩子年龄
孩子的障碍程度为
孩子是否接受过干预训练
孩子目前就读于何种学校
孩子在康复中心康复时长为
第二部分:幼儿要求技能评定模块
说明:下列各题是对幼儿要求技能表现的一些描述。每题后面都有 5 种选择,分别是从不、很少、有时、经常和总是。请您根据您孩子行为的实际情况和表现程度,在相应的方框内打勾。
一、听指令能力
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您的孩子能够听从一步指令,例如去丢垃圾。
您的孩子能够听从两步指令,例如去丢垃圾,然后洗手。
您的孩子能够听从三步指令,例如去丢垃圾、再去洗手、最后喝水。
您的孩子能够依据大人的手势或眼神指向进行听指令。例如:大人手指向被子,孩子能够按照大人的意思,帮大人拿被子。
您的孩子能够依据大人的口语指令进行听指令。例如:大人说:“丢垃圾”孩子能够照做。
您的孩子能够在家里听从指令。
您的孩子能够在熟悉的场合,例如幼儿园或康复机构中听从指令。
您的孩子能够在娱乐场中听从指令。
您的孩子能够在陌生环境中听从指令。
您的孩子能够听从主要照料者的指令,如爷爷奶奶、爸爸妈妈。
您的孩子能够听从所有家人的指令。
您的孩子能够听从熟悉的人的指令,例如老师。
您的孩子能够听从陌生人的指令。
二、拒绝能力
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您的孩子能够拒绝他不喜欢的东西,并且对喜欢的东西不会拒绝。
您的孩子在任何情况下都会表达拒绝,经常表达出不要、不会、不想等。
您的孩子会通过哭闹方式表达拒绝。
您的孩子需要再示范辅助下,使用眼神、表情或手势表示拒绝,如摇摇头
您的孩子能够使用眼神、表情或手势表示拒绝,如摇摇头。
您的孩子有拒绝意识,但不知道如何使用语言表达拒绝,需要在大人的示范或提示下使用语言拒绝。
您的孩子能够直接使用用语言表达拒绝,如请别再推我啦,不要。
您的孩子能够在家中表达拒绝。
您的孩子能够在熟悉的场所,如校园或康复机构中表达拒绝。
您的孩子能够在娱乐场中表达拒绝。
您的孩子能够在陌生的环境中表达拒绝。
您的孩子能够在面对自己的主要照料者时(例如爷爷奶奶、爸爸妈妈)表达拒绝。
您的孩子能够在面对家人时,表达拒绝。
您的孩子能够在面对熟悉的人时(如老师)表达拒绝。
您的孩子能够在面对陌生人时,表达拒绝。
三、提要求动机
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您的孩子能够采用手势或语言的形式发起要求来满足其生理需求,例如尿尿和喝水时会求助他人。
您的孩子能够采用手势或语言的形式发起要求,来获得他想要的物品,例如他/她喜欢的玩具。
您的孩子能够采用手势或语言的形式发起要求,来获得他人动作上的帮助。如荡秋千时通过说推或者把对方的手放在秋千上的方式表达自己想继续荡秋千的想法。
您的孩子能够采用手势或语言的形式发起要求,来获得她/他所好奇的信息。例如询问他人“这是什么?”。
您的孩子通过手势或眼神或表情进行提要求。例如:想吃饼干时,用手指向饼干。
您的孩子通过一个字一个字进行提要求。例如:想吃饼干时,说:“饼”。
您的孩子通过短句或者一句话进行提要求。例如:想吃饼干时,说:“宝宝要饼干”。
您的孩子在家里时,能够通过手势或语言的形式提要求。
您的孩子在熟悉的场合,例如在幼儿园康复机构时,能够通过手势或语言的形式提要求。
您的孩子在娱乐场中,能够通过手势或语言的形式提要求。
您的孩子能够在陌生环境中,通过手势或语言的形式提要求。
您的孩子能够对自己的主要照料者,例如爷爷奶奶、爸爸妈妈,通过手势或语言的形式提要求。
您的孩子能够对家人,通过手势或语言的形式提要求。
您的孩子能够对熟悉的人,例如老师,通过手势或语言的形式提要求。
您的孩子在面对陌生人时,能够通过手势或语言的形式提要求。
四、提要求的能力与方式
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您的孩子能够通过动作或手势表达需求,但只有照料者可以理解其表达内容,如想上厕所时,用手指向裤裆。
您的孩子能够通过使用物体名称进行提要求。(eg:想从饼干时,说:“饼干”)
您的孩子能在您的动作示范或辅助之下,使用手势进行提要求。(eg:家长询问:“你想要什么?”,同时家长用手指向饼干,孩子进行模仿,用手指向饼干。)
您的孩子能够在所要物品在眼前时,使用手势进行提要求。(eg:饼干在孩子面前,孩子能够用手指向饼干)
您的孩子能在无任何辅助下,使用手势进行提要求。(eg:饼干不在孩子面前,孩子能够用手指向存放饼干的位置。)
您的孩子能在您的语言示范之下,使用语言进行提要求。(eg:家长询问:“你要什么?饼干?”孩子进行仿说:“饼干”)
您的孩子能在所要物品在眼前时,使用语言进行提要求。(eg:饼干在孩子面前,孩子能够说“饼干”)
您的孩子能在无任何辅助下,能够直接使用语言进行提要求。
您的孩子能够使用单字词进行提要求。(eg:通过对他人说:“饼干”,表达自己下吃饼干的想法。)
您的孩子能够使用短语、短句进行提要求。(eg:通过对他人说:“要饼干”表达自己下吃饼干的想法。)
您的孩子能够使用完整句子提要求。(eg:通过对他人说:“我要吃饼干”表达自己下吃饼干的想法。)
五、要求技能泛化水平
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您的孩子能够在不同的环境中,能够使用语言或者手势进行提要求。
您的孩子能够对不同的人物,能够使用语言或者手势进行提要求。
您的孩子能够对不同的物品,能够使用语言或者手势进行提要求。
六、幼儿要求过程的完整性
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您的孩子遇到困难时,会寻求他人帮助,并且与他人有眼神交流。(eg:孩子想要开门,孩子朝妈妈走去,与妈妈对视,拉着妈妈的手走向门口,再指向门把手。)
七、要求技能的高阶表现
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您的孩子能否要求他人注意自己的对话行为。(eg:要求父母听我说)
您的孩子能否要求他人做某件事情或正确参与活动,而指出说明或者解释如何做某件事情或如何参与一个活动。(eg:向父母说明游戏规则)
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