2月21日高三(13)班 一人一档信息
本问卷仅限高三(13)班内同学填写,禁止外传。 请各自填写个人真实情况,否则后果自负。
1. 您的学号:(4位数字,如1301)
2. 您的姓名:
3. 健康情况(本人怀疑有疑似肺炎,通知班任记录)
健康
其他
4. 目前所在地(具体到县区)
肇庆四会
其他(具体到县区)
5. 是否离开或返回四会
否
是(填写流动时间及交通工具,如:1月31日乘高铁G96到家)
6. 目前是否在中高风险地区
否
是
7. 近14天是否曾去过中高风险地区
否
是
8. 近14天是否接触过中高风险地区的人
否
是
9. 家乡是否在中高风险地区?
否
是
10. 你是否在家乡
否
是
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