寒假期间9.2班每日疫情监测排查

1. 学生姓名
2. 请选择日期:
3. 学生本人现在是不是在武清区?如果不在武清区,请具体填写学生本人现在所处的位置,具体到门牌号。
4. 学生本人及共同居住人的健康情况
5. 学生本人及共同居住人在过去的24小时内是否离开武清区?如果离开武清区了,请具体填写目的地(具体到区县)、交通方式、同行人姓名及同行人联系方式。
6. 学生本人及共同居住人在过去的24小时之内是不是由外地返回武清区?如果是请具体填写出发地(具体到门牌号)、交通方式、同行人姓名及同行人联系方式。
7. 学生本人现在所处的位置是不是中高风险地区?如果不是低风险地区请具体填写所在位置,具体到门牌号。
8. 学生群本人及共同居住人是不是处于居家隔离期间?如果是请具体填写居家隔离人数。
9. 学生群本人及共同居住人是不是处于集中隔离期间,如果是请具体填写处于集中隔离人的姓名及联系方式。
10. 学生群本人及共同居住人健康码颜色?如果不是绿色请说明是其他颜色的原因。
11. 家长再次确认所填内容准确无误,没有漏报、瞒报、甚至不报的现象。
12. 填写人联系方式
13. 填写人姓名
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