关于老年人心理健康问题调查问卷
尊敬的老年朋友: 您好!为了了解当前甘肃省农村留守老人的心理健康状况,关注留守老人的晚年生活,我们特组织此次抽样调查,下面有22道题目,请仔细阅读每一条,弄清楚意思后,再就所有题目在您同意的答案选项上打勾,此次所获资料只为学术研究之用,您的回答内容将严格保密,我们诚挚感谢您的参与!
1. 您的性别是?
男
女
2. 您的年龄是?
50-60岁
61-70岁
71-80岁
80岁以上
3. 您的文化程度是?
小学及以下
初中
高中及以上
4. 您目前的婚姻状况是?
未婚
已婚
离异
分居
丧偶
5. 您的子女个数是?
0个
1个
2个
3个及以上
6. 您与子女的联系频次是?
一周一次
一月一次
一年一次
其它
7. 您目前的居住状况是?
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其它
8. 您现在的主要生活来源是?
农事劳动
子女供养
养老金及低保
存款
其它
9. 您平时参加社交活动的情况是?
不参加
偶尔参加
经常参加
10. 您在生活中感到孤立无援的情况?
没有
偶有
常有
11. 最近一段时间,你担心不幸的事会发生在你头上?
是
不确定
否
12. 遇到挫折时很容易发脾气?
从未发生
偶尔发生
经常发生
13. 和家人发生争执时,很快就不在意了?
不符合
一般
符合
非常符合
14. 您觉得人老了自然就不中用了?
是
不确定
否
15. 您时常对周围的人和事有感到不顺眼?
完全不
很少
一般
大部分
经常
16. 您对目前自己的生活是否感到满意?
是
不确定
否
17. 您与人交流心理健康信息?
无
偶有
常有
18. 您对待生老病死的态度?
恐惧
坦然面对
无所谓
19. 您生活中的主要担忧是?
没什么担忧
经济压力
生活无人照料
和子女的关系
自身健康
孤独寂寞
其它
20. 您认为老年人的幸福主要取决于?
衣食无忧
身体健康
子女孝顺
受到尊敬和关爱
生活内容丰富
其它
21. 目前您有以下哪些疾病的困扰?
心脑血管疾病
糖尿病
风湿性关节炎
慢性肠胃道疾病
各类癌症
无疾病
其它
22. 您觉得您的焦虑感来自于下面哪些方面?
对子女的担忧
身体机能衰退
对死亡的恐惧
各类疾病的困扰
23. 对于现在的生活,你给自己的幸福度打几分?
1
2
3
4
5
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