老年人心理健康调查问卷

基本资料、社会风险源调查与简易心理状况评定。
1. 您的性别是？
2. 您的年龄是？
3. 您的文化程度是？
4. 您的婚姻状况？
5. 您是否信仰宗教？
6. 您是否有吸烟的习惯？
7. 您饮酒的频率是？
8. 您一次饮酒时喝的量大约为？
9. 您平时会进行体育锻炼吗？
10. 您目前患有慢性病吗？(常见的慢性病有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，其中心脑血管疾病包含高血压、脑卒中和冠心病)
11. 您退休前的职业为？
12. 您现在的居住方式为？
13. 您与子女的关系怎样？
14. 您的子女一般陪您多长时间？
15. 您的子女一周与您进行几次通话？（包括语音通话和视频通话）
16. 您一般与子女一次通话多长时间？（包括语音通话及视频通话）
17. 您与配偶的关系怎样？
18. 您与其他亲友的联系怎样？
19. 您每天外出参与社会活动的次数为？（包括外出买菜、遛弯、与朋友聊天等日常活动）
20. 您会关注一些社会事件或社会热点吗？(包括看新闻、关注自己身边或所居住小区发生的事等)
21. 您的生活来源主要来自于？
22. 您每月可支配的收入为？
23. 您认为所得生活费用能够支持自己的花销吗？
24. 您是否有保险保障？
25. 过去一年里，您是否遇到过下列事件？
26. 您是否经常无缘无故地感到劳累？
27. 您是否经常感到紧张？
28. 您是否经常紧张的没有什么事情可以使您平静下来？
29. 您是否经常感到无助？
30. 您是否经常感到休息不好且很不安？
31. 您是否经常感到坐立不安？
32. 您是否经常感到沮丧?
33. 是否经常感到任何事情都很困难？
34. 您是否经常感到任何事情都不能激起您的兴趣?
35. 您是否经常感到没有什么价值?
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