幸福社区老年人心理健康状况调查问卷

1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 年龄段
4. 婚姻状况
5. 联系方式
6. 填表日期
7. 您的地理位置：
8. 目前的工作状态
9. 是否独居
10. 是否能简单的运用手机的功能
11. 是否近期更加容易健忘
12. 是否感觉到呼吸过快，精神高度紧张
13. 是否伴有头疼或颤抖症状
14. 是否能正常洗漱如厕
15. 是否能正常进食
16. 有无听力减退 耳鸣 重听现象
17. 是否需要佩戴助听器
18. 是否需要佩戴老花镜
19. 是否长时间沉浸在悲伤中
20. 是否难以集中注意力
21. 是否难以集中注意力
22. 是否感觉长时间无精打采
23. 容易心烦意乱或深深焦虑
24. 是否觉得人生不公 对事物持消极看法
25. 是否很难控制自己情绪
26. 是否觉得拖累子女
27. 人际关系
28. 近一个月睡眠状况如何
29. 是否需要心理咨询
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