幸福社区老年人心理健康调查问卷
1. 您的姓名
2. 您的性别是
男
女
3. 您的年龄是
60∽65
66∽70
75∽80
4. 您的家庭地址
5. 您现在跟谁居住
子女
独居
其他
6. 您是否有抑郁状况
轻度抑郁
中度抑郁
重度抑郁
7. 您是否有负加的情绪
有
没有
8. 您是有没有高度紧张或呼吸过快的情况
有
没有
9. 您是否要佩戴助听器
是
否
10. 您是否有对感觉有无减退或过度增加
有
没有
11. 您有无耳鸣
有
无
12. 您是否有重听
是
否
13. 您是否有无散光和老眼昏花的迹象
有
无
14. 您有没有做抑郁症的测试
做过
没做过
15. 您的听力是否减退
是
否
16. 您是否需要佩戴的眼镜加以矫正
是
否
17. 您的色辨能力是否降低
有
没有
18. 您有没有高，中，低音的敏感性
有
没有
19. 您对这次问卷调查您有什么看法
20. 你对这次调查问卷的打分
1
1
2
3
4
5
5
21. 如有问题联系热线123456
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