3月19日幸福社区老年人心理健康问卷调查
请根据实际情况填写
1. 您的姓名是?
2. 2丶您的年龄是?
A、60一70
B丶70一80
C丶80以上
3. 3丶您的姓別是?
A丶女
B丶男
4. 4丶您最近心理状态如何?
A丶良好
B丶一般
c丶差
5. 5丶您最近睡眠情况如何?
A丶良好
B丶一般
C丶差
6. 6丶您平时和谁一起生活?
A丶子女
B丶老年公寓
c丶独居
7. 7丶,您平时会参加社会活动吗?
A丶会
B丶不会
C丶不确定
8. 8丶,您平时的健康状况如何?
A丶良好
B丶一般
C丶差
9. 10,您能告诉我,现在是哪一年吗?
A、2018
B丶2019
C丶2020
D丶2021
10. 11丶现在是季节?
A丶春
B丶夏
C丶秋
D丶冬
11. 12丶现在几月份?
A丶1月
B丶2月
c丶3月
12. 13丶您的自理能如何?
A丶良好
B丶一般
C丶差
13. 14丶您有什么情绪问题 (没有则不填)
A丶抑郁
B丶焦虑
c丶自杀意念
D丶,心情苦闷
14. 15丶您需要帮助吗?
A丶是
B丶否
15. 16丶您的记忆力如何?
A丶良好
B丶一般
C丶差
16. 请您留下联系方式
17. 心理健康热线17616105515
18. 19丶您为本问卷的满意度打分?
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