幸福社区的老年人心理健康调查问卷
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 请选择城市:
4. 您的年龄
50—65
66—75
76—80
5. 请选择日期:
6. 请输入您的手机号码:
7. 您的现居状况
独居
与配偶
与子女
8. 您是否已婚
是
否
9. 遇到事情时,容易发脾气嘛
是
否
10. 您的收入
子女
退休金
配偶
其他
11. 您是是否有抑郁的情绪
是
否
12. 您是否有焦虑的情绪
是
否
13. 您是否有过自杀意念
是
否
14. 感觉有无减退或过度增加
有
无
15. 您的智力是否有神经功能的衰退
是
否
16. 感知能力是否逐渐减退
是
否
17. 您是否担心丧失记忆
是
否
18. 最近是否有配偶,家人的或密友去世
是
否
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