幸福社区老年人心理健康调查问卷
1. 您的姓名:
2. 您的年龄
50-55
60-65
3. 您的性别:
男
女
4. 请选择日期:
5. 您的居住方式?
和老伴一起生活
和子女一起生活
子女,老伴都一起
独居
6. 您的文化程度?
大专/中专
小学
初中
大学
不识字
7. 您以前的职业?
农民
无业人民
教职工
医疗人员
军人
8. 现在主要的收入来自于?
退休金
配偶
子女
自己劳动所得
其他
9. 老年人的感知觉分为?
视觉
触觉
味觉
听觉
嗅觉
10. 您现在的生活自理能力如何?
可以自理
半自理
完全需要人自理
11. 您从前有过焦虑吗?
是
否
12. 假如您生病了会怎么办?
立刻马上去医院
大病去医院,小病吃点药
熬熬就过去了
13. 谁陪您去看病?
子女
配偶
领居或朋友
自己
其他
14. 您有哪些爱好?
钓鱼
养花养草
下棋
看书
跑步
打太极
其他
15. 最后。您认为社会重视老人吗?
非常重视
一般
不重视
16. 为了老人们的健康您有什么意见或建议?
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