广州市居民家庭经济情况与社会救助调查问卷（更新）

问卷编号：___ 日期：___

访谈员：___ 地点：___

第一部分家庭基本信息

2. 您的家庭人口基本情况：

成员信息：（户主）
性别___ 年龄___ 是否在校生___
文化程度___ 健康状况___ 就业状况___ 是否广州市户籍___ 如无，是否有居住证___

3. 您的家庭人口基本情况：

成员信息：（家庭成员1）
性别___ 年龄___ 是否在校生___
文化程度___ 健康状况___ 就业状况___ 是否广州市户籍___ 如无，是否有居住证___

4. 您的家庭人口基本情况：

成员信息：（家庭成员2）
性别___ 年龄___ 是否在校生___
文化程度___ 健康状况___ 就业状况___ 是否广州市户籍___ 如无，是否有居住证___

5. 您的家庭人口基本情况：

成员信息：（家庭成员3）
性别___ 年龄___ 是否在校生___
文化程度___ 健康状况___ 就业状况___ 是否广州市户籍___ 如无，是否有居住证___

6. 您的家庭人口基本情况：

成员信息：（家庭成员4）
性别___ 年龄___ 是否在校生___
文化程度___ 健康状况___ 就业状况___ 是否广州市户籍___ 如无，是否有居住证___

7. 您的家庭人口基本情况：

成员信息：（家庭成员5）
性别___ 年龄___ 是否在校生___
文化程度___ 健康状况___ 就业状况___ 是否广州市户籍___ 如无，是否有居住证___

8. 您的家庭人口基本情况：

成员信息：（家庭成员6）
性别___ 年龄___ 是否在校生___
文化程度___ 健康状况___ 就业状况___ 是否广州市户籍___ 如无，是否有居住证___

9. 您家庭内主要劳动者（第一劳动者）的就业性质属于哪一类？

1固定工作，平均每天工作多少小时2打散工，平均每天工作多少小时，多少钱/小时3其他，请说明

10. 您家庭内主要劳动者（第二劳动者）的就业性质属于哪一类？

1固定工作，平均每天工作多少小时2打散工，平均每天工作多少小时，多少钱/小时3其他，请说明

11. 您家庭内主要劳动者（第三劳动者）的就业性质属于哪一类？

1固定工作，平均每天工作多少小时2打散工，平均每天工作多少小时，多少钱/小时3其他，请说明

12. 若您的家庭内有无业者，主要的情况是哪一类？

1失业2下岗3长期病休4提前内退5作为家里的照顾者无法出去工作6离退休7辞职8其他，请说明主要原因

13. 您家庭内所有劳动者的就业主要分布在以下哪些职业?

1初级制造业工人（如工厂打工、生产零件等）2技术型制造业工人（指具有一定经验和技术的工人，还包括厨师）3服务性工人（如保安、前台服务、洗碗等）4销售员（如卖衣服等）5初级公司职员（如公司或单位会计等）6自己经营士多，报刊亭等7专业型金融、教育、医疗等工作8贸易工作9经理等管理层10其他，请说明

14. 您家庭收入的主要来源是什么?平均每月收入多少?

1工资。平均每月收入元。2打散工收入。平均每月收入元。3城市低保金。平均每月收入元。4家庭经营收入。平均每月收入元。5亲戚朋友接济。平均每月收入元。6离退休金。平均每月收入元。7其它社会救助金。项目名称，平均每月收入元。8其他，请说明收入项目名称，平均每月收入元。

15. 6、您觉得导致您家庭贫困的原因主要是什么?

1劳动力少2工资低3主要劳动力下岗，再就业困难4医药费负担重5家里有残疾人或者精神病人6教育费用负担重7退休金低8家里有失能或半失能老人请人照顾的费用高9其它，请说明

第二部分家庭支出情况

16. 您家庭平均每月基本生活支出明细：

水费：

平均每月费用（元）

电费：

平均每月费用（元）

煤气费：

平均每月费用（元）

食品、烟酒类费用：

平均每月费用（元）

公共交通费用或私家车油费：

平均每月费用（元）

房贷支出（购买住房家庭填写）：

平均每月费用（元）

房屋租金支出（租房家庭填写）：

平均每月费用（元）

物业管理费用：

平均每月费用（元）

其他支出（包括衣着服装、家居费用、通信费用、文化娱乐费用等）：

平均每月费用（元）

※以下部分请按照家庭实际状况作答，若没有，请略过这部分。

一、医疗支出

17. 您家庭近一年就医费用一共花了多少钱？___ 元，其中：医疗保险报销___元，在此之外，申请医疗救助___ 元，
享受完所有救助政策后，最终您自己支付了___ 元。
主要是什么疾病困扰您或家人导致费用支出？是___ 。

18. 您觉得医疗费用报销和救助方面主要存在什么问题?

1总体报销比例低2门诊费用报销额度低3自费药物不报销4审批程序繁杂5报销等待时间长6其它，请说明。

19. 您希望政府在医疗方面如何帮助您？

二、教育和培训支出

20. 您家庭小孩的就学状况是?

1幼儿园2小学3初中4高中5中专和职高6一本和2A类大学（公办本科）7 2B类大学（民办本科）8 3A和3B类大专院校9研究生

21. 小孩是否接受过学前教育？如果有，每月支出 ___ 元。
小孩出生时，是否发生新生儿相关支出？如果有，当时一共支出___ 元。

22. 您家庭近一年小孩教育支出情况如何？

学费：

近一年费用（元）

学习资料费（如购买写字笔、参考书、练习册等）：

近一年费用（元）

补习班费用：

近一年费用（元）

住宿费：

近一年费用（元）

餐费：

近一年费用（元）

交通费：

近一年费用（元）

校服费：

近一年费用（元）

其他学校生活支出（如购买水、纸巾等）：

近一年费用（元）

其他支出，请说明：

近一年费用（元）

23. 近一年您家庭中在读学生接受的教育资助费用中，学校资助的各类奖助学金有 ___ 元，
政府部门助学金（包括教育部门和民政部门等）有 ___ 元，
其他有___ 元。

24. 您觉得政府、学校和社会提供的教育资助费用是否足够?

1非常足够满足需求。2足够满足需求。3基本不能满足需求。4完全不能满足需求。

25. 除了学费，您认为哪些费用是基本教育需求?

1住宿费2交通费3午餐费4校服费5补习班费用6其它，请说明

三、康复支出

26. 您家庭近一年照顾残疾人支出情况如何？

医疗费用：

近一年自费支出（元）

已从政府、社会获取资助费用（元

康复费用：

近一年自费支出（元）

已从政府、社会获取资助费用（元

适配康复器具：

近一年自费支出（元）

已从政府、社会获取资助费用（元

特殊教育：

近一年自费支出（元）

已从政府、社会获取资助费用（元

精神、智力残疾人心理辅导费用：

近一年自费支出（元）

已从政府、社会获取资助费用（元

其他费用：

近一年自费支出（元）

已从政府、社会获取资助费用（元

27. 您觉得以下哪些费用亟待政府下一步解决?

1康复费用2适配康复器具3特殊教育4精神、智力残疾人心理辅导费用5其它，请说明

28. 您希望政府在残疾人照顾方面如何帮助您？

四、养老支出

29. 您家庭近一年养老支出约有多少？ ___ 元
您是否享受居家养老补贴？ ___
您家庭是否有失能老人？（选填无或有）___，失能级别为___ 级

30. 您认为哪些费用属于您养老的基本需求?

1慢性门诊费2护理费3养老院支出4购买养老保险费5其它，请说明

五、其他大额支出情况

31. 近一年您家庭是否有除上述五部分之外的其他大额支出？（没有则不填，若有则填写相应内容。）
其他支出项目名称___ ，支出共计___ 元，其中接受政府和社会救助___ 元。

32. 您家庭是否有过因为临时或突发大额支出陷入“收不抵支”的贫困情况？

是否

33. 您家庭出现“收不抵支”的贫困情况持续了多长时间：___ 个月

34. 您家庭现在是否处于“收不抵支”的情况？

是否

35. 您家庭主要是因为什么原因导致“收不抵支”的贫困情况？

因为疾病因为残疾因为入学或培训学费因为突发灾害或事件（包括自然灾害和事故伤害）因为自身的发展动力不足其他（请写明具体原因）

36. 当您的家庭出现因临时的或突发的困难导致家庭“收不抵支”时，您是否获得了政府的社会救助？

是否

37. 请选择具体接受过何种社会救助

最低生活保障特困人员供养救助医疗救助教育救助住房救助就业救助灾害救助临时救助其他，请填写救助项目名称

38. 我从未接受过社会救助项目，原因是

不知道该类项目，所以没申请知道该类项目，但不知如何申请知道该类项目，也知道如何申请，但缺乏申请的行为能力申请了未批准不需要其他，请注明具体原因

39. 您认为以下几项开支哪些是家庭必须的开支?（即使节衣缩食也要支出的）

1基本食品支出2医疗支出3住房支出4教育支出5职业技能培训支出6交通和通讯支出7社会基本保险8失能老人康复护理9残疾人康复必须费用10其他，请注明

40. 您认为以下几项开支哪些是政府最应该保障的是哪些开支?

1基本食品支出2医疗支出3住房支出4教育支出5职业技能培训支出6交通和通讯支出7社会基本保险8失能老人康复护理9残疾人康复必须费用10其他，请注明

第三部分社会救助政策

41. 请问您对广州市社会救助项目和政策的熟悉程度如何？

从没了解过
了解一点
一般了解
较为了解
非常了解

我知道应该去哪里申请

我了解自己是否符合申请资格

我了解申请流程

我知道自己得到的救助金额是如何被计算出来的

42. 您认为以下哪些方面会影响您决定是否申请社会救助

影响
不影响
不知道

申办救助流程的复杂程度

救助资格和条件确认的严格程度

申办救助所付出的时间、精力甚至金钱成本

申请救助担心被亲戚朋友知道，觉得丢“面子”

担心救助申请过程遭遇不公

43. 在申请社会救助的过程中，以下论述在多大程度上符合您个人经验？

非常符合
符合
不符合
非常不符合
不知道

我能容易地获取办理指南信息

我能容易地理解有关申办要求的说明

准备申请资料很方便

在办理过程中，机构有提供咨询服务和其他协助

申办过程中，工作人员没有提出额外或临时的要求

44. 总的来说，您认为政府是否应该或有责任提供以下福利？

绝对有责任
可能有责任
可能没责任
绝对没责任

人人有工作机会

人人有医疗保险

为老人提供社会保障

保障失业者的基本生活

为要上班的父母提供幼儿照护服务

45. 下列对于社会救助的观点，您是否同意？并请按照1-5的程度打勾

我申请救助，应当按照规定如实申报家庭收入状况、财产状况等。

个别人为获取政府的救助而故意提供虚假资料的行为，应该进行严肃处罚。

社会救助资格核实过程中，我个人隐私受到了保护。

接受就业救助者应该自觉接受职业指导、职业介绍和就业培训等。

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