神经内科医务人员健康监测表（4月5日）

1. 请选择日期：
2. 您的职务
3. 您的姓名：
请选择
4. 您的性别：
5. 您的体温：
6. 发热、呼吸道症状
7. 面部及手部皮肤有无破损
8. 有无腹泻、结膜充血
9. 风险级别（根据安康码填写）
10. 当日与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有无密切接触（如选是，风险级别为高）
11. 当日有无与国内和境外高风险地区旅居史（如选是，风险级别为高）
12. 当日有无与河北、沈阳、大连、北京等中高风险地区旅居史或接触史
13. 旅居史详情（何时从何地返回何处，没有可不填）
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