老年人心理健康状况调查问卷
调查员姓名:
调查日期:
调查对象姓名:
性别:
男
女
年龄:
联系电话:
联系人:
本人
老伴
父亲/母亲
儿子/女儿
保姆
其它人
家庭住址:
该老人属于下列某类?（可多选，在选取调查对象时即确定，由访员填写）
1.贫困:指获得当地低保户、五保户、贫困户等类似评定的老人。
2.空巢:没有子女照顾、单居或夫妻双居的老人。
3.失能:由于年老、疾病、伤残等原因，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标中至少有一项必须由他人协助或者完全依赖他人的协助才能完成的老人。
4.失智:患有老年期各种痴呆症的老人。
5.高龄独居:80岁以上、无子女或与子女分开、一个人单独生活居住的老人。
6.计划生育特殊家庭:独生子女伤残、死亡家庭的老人
7.以上都不是
问卷回答情况
1.全部或大部分由本人回答——跳转A1
2.家属代答——跳转I2
3.未完成——跳转I3（“未完成”指由于联系不上、拒访或身体原因做不了等情况而没有接受调查。）
I2代答原因
1.语言障碍
2.听力障碍
3.精神（认知）问题
4.其它疾病
5.被调查对象外出
6.其他，请说明
I3 未完成调查的原因 （做完该题，结束调查。）
1.联系不上
2.拒绝
3.做不了（由于听力、表达和理解等方面困难）
一、 基本信息
A1 您的身份证号
1.直接填写:
2.没有
3.拒绝
A2 受教育年限（上私塾的也算在教育年限内）。
A3 婚姻状况
1.没结过婚
2.结婚（有老伴）
3.离婚
4.分居
5.丧偶
A4 您有什么宗教信仰吗?
0.无
1.佛教
2.道教
3.基督教
4.天主教
5.伊斯兰教
6. 其他，请说明
A5 您目前和谁一起生活?（是指一起住一起吃饭。住在同一院但不一起吃饭的不算。可多选.）
1.老伴
2.子女----跳至A7
3.独居
4.其他亲属
5.仅保姆
6.其他，请说明
A6 您与儿女多久联系一次呢?（包括探望、电话、微信等各类方式的交往,若无子女，此题跳过。）
0.无子女--跳至A8
1.差不多每天
2.每周2~3次
3.每周一次
4.每半个月一次
5.每个月一次
6.每三个月一次
7.半年一次
8.每年一次
9.几乎从来没有
A7 您对和儿女的关系满意吗?（根据老人的主观感受来选择，调查员也可以观察老人的反应来辅助做出选择。）
1. 非常不满意
2. 不太满意
3. 一般
4. 比较满意
5. 非常满意
A8 您对和老伴的关系满意吗?（如无配偶，跳过。）
1. 非常不满意
2. 不太满意
3. 一般
4. 比较满意
5. 非常满意
A9 您有多少关系密切并可以得到他们支持和帮助的朋友?
0.没有--跳至A11
1.有1-2个
2.有3-5个
3.有6个及以上
A10 您和朋友相处得好吗?
1.非常不好
2.不太好
3.一般
4.比较好
5.非常好
A11 您与邻居相处怎么样?
1.相互之间从不关心，只是点头之交
2.遇到困难可能稍微关心
3.有些邻居很关心您
4.大多数邻居都很关心您
A12 您是否被医院诊断患有下列哪些疾病?（指有具体诊断，可多选。）
0.无
1.高血压
2.心脏病/冠心病
3.糖尿病
4.脑血管病（含中风）
5.慢性支气管炎/其他呼吸道疾病
6.癌症/恶性肿瘤
7.肾脏疾病（不包括肿瘤或癌）
8.肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤或癌外）
9.胃肠炎或其他消化道疾病
10.结核病
11.类风湿/关节炎
12.颈/腰椎病
13.生殖系统疾病
14.前列腺疾病
15.泌尿系统疾病
16.青光眼或白内障
17.骨质疏松
18.情感及精神方面问题
19.神经类疾病（如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症）
20.耳聋
21.其它，请说明
A13 您现在每天主要日常工作是什么?（选择目前每天从事时间最长、最消耗精力的日常工作。）
1.有偿工作
2.家务
3.帮子女带小孩
4.照料其他家人
5.公益活动/志愿者
6.没有固定的事情做
7.其它，请说明
A14 您平常主要的娱乐及休闲活动有哪些（可多选）
0.基本没有
1.唱歌/跳舞
2.打牌/下棋
3.书法/绘画
4.锻炼身体
5.旅游
6.看电视
7.读书/看报
8.上网
9.种花
10.养宠物
11.散步
88.其它，请说明
A15 您家附近有老年活动场所吗（如老年活动室、老年大学等）?您经常去参加活动吗?
0.没有场所
1.从不参加
2.偶尔参加（一年参加几次）
3.经常参加（一个月至少一次）
A16 您认为老年人是社会的负担吗?
1.不是
2.是
3.说不好
A17 生活中遇到重大事故（例如亲友去世、重大财产损失等），您的心情能不能比较快地恢复过来?
1.比较快
2.比较慢
3.说不好
A18 总的来说，您对您目前的生活感到满意吗?
1. 非常不满意
2. 不太满意
3. 一般
4. 比较满意
5. 非常满意
99 无法回答
二、 心理健康状况评估
访员:下面的问题是关于您最近2周来的亲身感受、情绪或者经历，请您尽可能如实回答。所有信息我们都会保密。
此部分问题（PHQ9_1-GAD_7）访员需要注意:
1. 让调查对象回答最近2周里的情况，不是此刻的感受;
2. 可配合调查员观察;
3.四级评分标准:“0没有”指过去2周里，从未有过这样的感受或经历;“1有几天”指过去2周里，有过这样的感受或经历，但总时间不超过7天;“2有一半时间”指过去2周里，有过这样的感受或经历的总时间至少7天，但不超过10天;“3几乎每天都是”指过去2周里，有过这样的感受或经历的总时间多于10天。
PHQ9_1 最近2周里，您是否觉得，做什么事情都没有兴趣，没有意思?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2.有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
PHQ9_2 最近2周里，您是否觉得，心情低落，沮丧，或者没有希望?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
PHQ9_3 最近2周里，您是否睡不着，睡不踏实，或者睡得太多?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
PHQ9_4 最近2周里，您是否觉得疲惫，没劲?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
PHQ9_5 最近2周里，您是否没有胃口，或者吃得太多?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
PHQ9_6 最近2周里，您是否对自己不满，或者觉得自己是个失败者，或者让您或您的家人感到失望?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
PHQ9_7 最近2周里，您是否觉得，无法专心做事，比如读书、看报或者看电视?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
PHQ9_8 最近2周里，您是否觉得，自己行动或说话变得迟缓，以致引不起别人的注意，或者相反，坐立不安，心情烦躁，比平时更易到处走动?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
PHQ9_9 最近2周里，您是否有过轻生的念头，或者伤害自己的想法?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
GAD7_1 最近2周里，您是否感觉紧张，焦虑或急切?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
GAD7_2 最近2周里，您是否不能够停止或控制担忧?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
GAD7_3 最近2周里，您是否对各种各样的事情担忧过多?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
GAD7_4 最近2周里，您是否很难放松下来?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
GAD7_5 最近2周里，您是否由于不安而无法静坐?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
GAD7_6 最近2周里，您是否变得容易烦恼或急躁?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
GAD7_7 最近2周里，您是否感到害怕，似乎将有可怕的事情发生?
0.没有
1.有几天（不超过7天）
2. 有一半时间（7-10天）
3.几乎天天（多于10天）
三、 认知功能评估
访员:下面我问您的这些问题，是想对您的记忆力情况做下检查，没有对错您如实告诉我就可以。
此部分问题（AD1-AD8）访员需要注意:
如果老人有家属陪同，并且据观察老人记忆力、认知等功能可能存在问题的话，AD1—AD8可结合陪同者对老人的了解来勾选答案。
AD1 您有没有经常忘记正确的年份或月份?是指想记住但总是记不住今天是哪年那月，是经常性的记忆上存在问题。
0.没有
1.有
AD2 您有没有经常记不住跟别人约定的时间? 比如跟人约了在某个时间去公园、下棋、逛街等，但自己却经常忘记约的是什么时间或者根本就不记得有这个约定了。
0.没有
1.有
AD3 您记事情和想事情有困难吗?（如，在上周曾经外出，却完全没印象了）
0.没有
1.有
AD4 您是否算账有点困难?（如，简单的加减算术有问题）
0.没有
1.有
AD5 您有没有经常重复同样的话或同样的问题、讲同一个故事?
0.没有
1.有
AD6 您日常生活中使用遥控器、开电视、开空调、用微波炉会有困难吗?简单的家用电器以前会用现在突然不会用了。
0.没有
1.有
AD7 您是不是对任何活动和爱好都没什么兴趣了?
0.没有
1.有
AD8 您有没有觉得自己在判断力上有问题?（如，容易被骗，买了不该买的东西）
0.没有
1.有
四、心理健康素养及需求
MK1 您是否知道心理健康是健康的重要组成部分?
1.知道
2.不知道
MK2 您是否知道抑郁或者焦虑都是可以有效预防和治疗的?
1.知道
2.不知道
MK3 您是否知道多运动，多用脑，多接触社会能预防老年痴呆?
1.知道
2.不知道
MK4 当您自己心情非常不好时，您会采取哪些方法调节?（可多选）
1.没出现过
2.自我宽慰
3.转移注意力
4.和亲友倾诉
5.去找医生就诊
6.吃东西/买东西
7.喝酒或抽烟
8.不知道怎么调节
88.其它，请说明
MD1 您觉得目前对自己心情影响最大的问题是什么?
1.身体不太好
2.和家人或其他人的关系不好
3.生活重大变故（包括失去亲人）
4.经济状况差
5.养老问题
6.看病就医不便
7.缺少家人或其他人的关怀、探望，感到孤单寂寞
8.周围环境、自然灾害等
99. 不知道/无法回答
该题可以给老人念出选项，让老人从中选择对心情影响最大的问题。
MD2 您觉得老年人需要不需要心理健康服务?（例如心理健康知识科普、义诊、讲座、心理辅导等。）
1.不需要
2.不太需要
3.一般
4.需要
5.非常需要
MD3 您心情不好的时候是否愿意接受心理健康服务?
1.愿意
2.不太愿意
3.不愿意
MD4 您最想了解哪方面的心理健康知识?（可多选，但不要超过3项）
1.心理对身体健康的影响
2.保持心情愉快方法
3.改善人际关系（如婆媳关系）的方法
4.常见心理问题有哪些?
5.如何早期发现或识别心理问题
6.从哪可以获得心理健康服务
88.其它，请说明
该题可以给老人念出选项，让老人从中选择最想了解的知识。
MD5 您最喜欢哪些心理健康活动?（可多选，但不要超过3项）
1.心理健康知识讲座
2.义诊活动
3.心理调适（辅导）
4.社区多些老年活动场所和活动
5.心理健康方面电视节目
6.张贴宣传栏、海报
7.发放小册子、折页或书籍等
8.心理健康咨询热线
9.电台广播
10.没啥想法
88.其它，请说明_________
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