患者生活质量评估表
填表说明:表内是一些与您的疾病有关的重要问题。请在每一个问题之后选出一个选项 ，以表明在过去的7天中最适合您的情况
一、生理状况
1.我精力不济
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
2.我感到恶心
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
3.因为我身体不好，我满足不了家庭的需要
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
4.我感到疼痛
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
5.治疗的不良反应让我觉得不舒服
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
6.我觉得病了
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
7.我不得不卧床
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
二、社会/家庭状况
8.我和朋友们很接近
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
9.我在感情上得到家人的支持
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
10.我得到朋友的支持
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
11.我的家人已能正确视我患病这一事实
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
12.我高兴和家人谈论我的病情
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
13.我与自己的配偶（或给我主要支持的人）很亲近
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
14.我对自己的性生活感到满意（此项为自愿回答项目，如果不愿回答可不勾选）
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
三、情感状况
15.我感到悲伤
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
16.我为自己这样对待疾病感到自豪
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
17.我与疾病的抗争中，我越来越感到失望
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
18.我感到紧张
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
19.我担心可能会去世
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
20.我担心自己的病情会更糟
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
四、功能状态
21.我能工作（包括家里的工作）
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
22.我的工作（包括家里的工作）令我有成就感
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
23.我能够享受生活
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
24.我已能面对自己的疾病
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
25.我睡得很好
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
26.我在享受我过去常做的娱乐活动
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
27.我对现在的生活质量感到满意
（1）一点也不
（2）有一点
（3）有些
（3）相当
（4）非常
关闭
更多问卷
复制此问卷