杨林尾困境、留守儿童成长需求调查问卷

姓名：

年级：

性别：

A、男B、女

年龄：

A、0-3B、4-7C、8-12D、13-16

你家里有几个孩子？

A、1B、2C、3D、3个以上

你现在和谁一起住？

A、父母B、父亲C、母亲D、父母+兄弟姐妹E、父母+祖父母F、自己居住G、祖父母H、其他

你喜欢和他们一起生活么？

A、非常喜欢B、喜欢C、一般D、不喜欢E、非常不喜欢

和他们生活在一起，平时是否会有矛盾？

A、经常有B、偶尔有C、从来没有（跳转到10题）

平时和他们有矛盾时，你怎样处理？

A、吵架B、闷不吭声C、向朋友父母倾诉D、其他

你父母在外打工，多久回来一次？

A、1个月左右B、3-4个月C、半年D、1年以上

平时与父母多久联系一次？

A、每天一次B、每周一次C、每月一次D、很少联系E、半月一次F、其他

每次与父母聊天聊得较多的是什么？

A、身体和心理成长B、为人处事C、学习D、饮食等生活琐事E、学校里发生的事F、父母比较传统，无法交流G、其他

你生活中经常遇到哪些方面的困难？

A、学习压力B、父母关系C、师生关系D、人际交往E、情绪问题F、经济困难G、其他

当你在遇到困难时，你主要向谁寻求帮助？

A、父母B、老师C、同学D、亲戚E、村委会F、自己解决G、爷爷奶奶或外公外婆H、其他

你的业余时间或节假日，通常做些什么？

A、做家务B、看电视C、上网、玩游戏D、和朋友一起玩E、旅游F、运动G、兴趣班H、其他

你有几个玩的好的同学和朋友？

A、0个B、1个C、2-3个D、4-5个E、6个及以上

在学校是否受到同学欺负？

A、有B、没有C、偶尔有

你知道《未成年人保护法》《民法典》吗？

A、了解B、较少了解C、不了解

你感到孤独吗？

A、经常B、有时C、感觉不到

你是否觉得自己很棒很优秀？

A、自认为很棒、很聪明、很优秀B、自己感觉一般，没有任何优势C、自认为比很多人差D、自己做什么都不成功

如果可以提供帮助，你需要？

A、亲子互动（如可以经常和父母语音、视频或主题活动）B、得到学习用品，书包、文具等C、金钱方面的支持D、课业辅导E、兴趣培养F、多认识朋友G、图书阅览H、其他

如果开展志愿活动，你愿意参与哪些？

A、同龄或低龄群体课业辅导B、活动协助（表演、主持等）C、环保、健康、卫生等宣传活动D、其他

你认为什么时间开展活动较为合适？

A、周一至周五晚上B、周六C、周日D、寒暑假

如果让你参加志愿者实践活动（公益宣传、志愿服务、社区实践服务等），你有什么顾虑？

A、学业繁重，无闲暇时间B、浪费时间学不到知识C、不知年龄是否达到要求D、不知道从哪里获取活动信息E、无人组织或者组织少F、家长不允许参加G、其他

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