农村小学留守儿童心理健康基本情况调查问卷
亲爱的同学们： 你们好呀！感谢你们抽空作此问卷，此次问卷的目的主要是调查了解农村小学留守儿童目前的一些状况，你的意见相当宝贵，请你就你自己个人情况和感受如实的作答，在可供选择的答案前面选择一个打“√”，谢谢你的合作！
你的性别：
男
女
你所在的年级是：
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
你愿意与别人分享你最爱的玩具嘛？
非常愿意
比较愿意
不愿意
无所谓
你的心里话最想和谁说呢？
爸爸
妈妈
朋友
老师
爷爷奶奶或者外公外婆
其他人
你同意父母外出打工吗？
同意
不同意
不得已
不清楚
父母回来你开不开心呢？
非常开心
比较开心
一般开心
不开心
无所谓
你和父母关系怎么样?
很好
一般，沟通正常
很少沟通
几乎不沟通
你多久和父母联系一次?
平均一周一次
平均一月一次
平均三个月一次
半年才几次
一年及以上不联系
父母不在你身边对你最大的影响是什么?
孤单
生活无人照顾
学习无人辅导
其他
你是否喜欢呆在角落里，害怕陌生人？
喜欢呆在角落，害怕陌生人
喜欢呆在角落，不害怕陌生人
不喜欢呆在角落，害怕陌生人
不喜欢呆在角落，不害怕陌生人
如果心情不好的时候，你会做什么？
哭闹，发脾气
不说话，不理人
过一会自己就好了
看书，看电视或找一些事来转移注意力
其他
在学校朋友多吗?
非常多
较多
不多
没有
你觉得身边的人关心你嘛？
很关心
还行
不关心
上课时你会?
认真听讲，主动学习
随便听一听
不想听
无所谓
你希望上课被老师关注吗?
希望
经常
偶尔
不希望
你觉的学习压力大吗?
大，透不过气了
能接受
不大，很轻松
平时遇到困难，你会找别人帮忙吗?
不会
很少
偶尔
经常
面对不熟的人时，你会?
喜欢，害怕
喜欢，不害怕
不喜欢，害怕
不喜欢，不害怕
你总觉得别人在背后议论你?
经常
偶尔
不会
你是否觉得自己很棒?
我很棒
一般
我比不上别人
我做什么都很差
你对自己哪方面不满意?
成绩
外貌
性格
没有不满意
你是否会帮助监护人(和你一起生活的人)做家务?
常做
偶然做一些
不做
你希不希望父母回到你身边照顾你?
很希望
不希望
无所谓，和现在差别不大
你觉得你现在的生活中最想解决的是什么问题？
学习成绩差
学费生活费
有话无处诉，
心理憋闷
思念父母
其它
你的心理话想对谁说?
父亲
母亲
身边的亲人
老师
同学
朋友
其它
你觉得和谁一起玩才能使你开心呢？
爸爸
妈妈
身边的亲人
朋友
同学
其他人
生活上你希望有哪些改变(多选题)
A、能得学校的关怀，父母在身边关怀
B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐
C、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点
D、希望自己照顾自己的能力越来越强
E、希望自己的父母能常回家看看
F、希望父母在外可以平安、健康
G、希望获得自由、不被束缚
H、摆脱痛苦的世界
I、不需要改变
在心理上，你对一些事情的看法(多选题)
A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望
B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的
C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状、
D、社会、别人都关心我，我将来要回报他们
E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们
F、我有同情心、帮助、爱护、保护小动物
G、我总是害怕被身边的人欺负
H、其他()
你最想对爸爸妈妈说的一句话是
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