空巢老人和留守儿童的调查问卷
这是一份关于您对您家自身情况或您所在地区的空巢老人和留守儿童情况的调查问卷，本问卷调查仅用课题研究使用，请您如实填写，调查组会对各位受访者的信息进行保密，谢谢您的支持与帮助！
1. 您的年龄
18以下
18~40
40~65
65以上
你的身边留守儿童或空巢老人多吗？
一般
还好
挺多
不知道
你的父母或者长辈现在是哪种养老方式？
社区，小区养老
养老院机构
居家养老
其他
你了解你身边生活的地方留守儿童或空巢老人这一群体的存在吗？
不了解
一般
很了解
其他
你认为年轻人外出打工对孩子和老人影响大吗？
不知道
一般
很大
其他
父母在外，给您的影响及感受（可单选）
教育设施和水平落后
经济困难
缺乏亲情造成心灵孤独
其他
能自己照顾自己较好生活
您认为留守儿童或空巢老人面临的最大问题是什么？（可单选）
内心孤寂，无人倾吐
日常生活缺乏照顾
独居生活存在较大风险
生活经济困难，缺乏医疗保障
其他
您觉得解决留守儿童和空巢老人问题最主要是？（可单选）
国家建立保障机制
相关人员随访到位
家庭经济的状况的改善
人人尽到社会责任
其他
你认为造成留守儿童的主要的原因是什么？
A 农民收入过低
B 身边人都外出打工，大势所趋
C 家长对大城市的向往
D 父母对孩子关心不够
E 其它
你对留守儿童的印象是？
A 内向
B 孤僻
C 聪明
D 独立
E 叛逆
F 厌学
G 调皮
H 懂事
I 其它
你身边空巢老人的医疗费用主要由谁支付？
A 公费医疗
B 社会医疗保险
C 商业医疗保险
D 自己
E 子女
F 亲戚
G 其它
你身边空巢老人的健康状况
A 健康
B 高血压
C 心脏病
D 中风
E 其它
你身边空巢老人的主要经济来源是？
A 本人/配偶的劳动收入
B 养老金
C 子女供给
D 其它亲戚资助
你身边的留守儿童生活状况如何？
A 生活状况严峻
B 生活状况一般
C 生活状况良好
D 生活状况很好
15.你认为社会上对空巢老人和留守儿童的关注程度
很关注
一般关注
不关注
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