农村小学留守儿童心理状况调查问卷
亲爱的同学们： 您好！ 欢迎参加本次的问卷调查，这份问卷是针对农村小学留守儿童心理状况调查研究。此问卷不记姓名，题目无对错之分，请根据自身真实情况作答。 最后，感谢您的参与，祝您生活愉快，学业进步！
你的性别是？
男
女
你读几年级？
四年级
五年级
六年级
你的父母外出打工的情况?
父母双方都在家
父亲或母亲一方在外面打工
父母双方都在外面打工
你平时和谁一起生活?
爷爷奶奶（外公外婆）
爸爸或妈妈
兄弟姐妹
其他亲戚
自己独立生活
父母一般多久回来一次？
三天
一周
一个月
三个月
半年
一年
一年以上
你多久和父母联系一次?
一周一次
一月一次
一年才几次
几乎不通话
你支持父母出去打工吗？
无条件支持
愿意，但希望常回家
不支持
出现抑郁情绪的频率
从不
偶尔
经常
总是
你与现在的监护人（照顾你的人）关系怎么样?
关系很好
关系一般
关系不好
关系特别不好
与监护人有矛盾时你会：
什么都不说
和他大吵一架
打电话告诉父母
独自伤心流泪
告诉老师
告诉朋友
你想念父母吗?
十分想念
一般
不想念
上课时你会?
认真听讲，主动学习
随便听一听
忍不住开小差
不听
你希望上课被老师关注吗?
希望
经常
偶尔
不希望
你觉的学习压力大吗?
大，透不过气了
一般，能接受
不大，很轻松
你出现过抑郁情绪吗？
总是出现
出现过
从来没有
你学习是为了什么?
以后能挣大钱
获得有趣的知识
不知道为什么
在学习过程中遇到困难，你会怎么做?
问监护人
问老师
与同学共同讨论
问高年级学生
跳过问题
面对不熟的人时，你会?
喜欢，害怕
喜欢，不害怕
不喜欢，害怕
不喜欢，不害怕
你会帮助监护人做家务吗？
从不
偶尔
经常
跟异性在一起你会不会感到不自在?
会
经常
偶尔
不会
你是否觉得自己很棒?
我很棒
一般
我比不上别人
我做什么都很差
你对自己哪方面不满意?
成绩
外貌
性格
没有不满意
你觉得你现在的生活中最想解决的是什么问题？
学习成绩差
学费生活费
有话无处诉
心理问题
思念父母
身体不适
没人关心
当你出现不良情绪时，会怎么发泄？
打电话告诉父母
不与任何人说
跟临时监护人说
跟其他亲戚倾诉
向老师倾诉
向朋友倾诉
你最想和谁生活在一起?
父母
爷爷奶奶（外公外婆）
兄弟姐妹
其他亲戚
同学朋友
自己一个人
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