居民社区卫生服务中心服务质量调查问卷

       为了解社区居民对社区医疗服务的体验，提高基层卫生保健质量，以及为您提供更高效高质的服务，而进行本次调查。您的参与纯属自愿性质，您有权拒绝参加、中途退出或拒绝回答任何问题。本次调查均为匿名，您提供的所有资料都会保密并仅用作研究，您的个人资料不会被识别及公开。是否参加或提出的意见也绝对不会影响您现在或将来在本卫生服务机构所享用的一切服务及治疗。
一、 个人基本信息
1. 性别：
2. 2. 您的出生年份：______________年
3. 您的婚姻状况？
4. 您的户籍状况？
5. 您的民族
6. 您当前的职业？
7. 您的最高学历？
8. 8. 请估算您的家庭每月的收入？______________ (人民币)
9. 9. 您的家庭收入需要供养多少人的日常主要花销？___________ (请填写人数)
10. 您当前的医疗保险类型？
11. 您当前的健康状况？
12. 您是否曾经被医生或医务人员告知患慢性疾病：
13. 您此次来这里的目的是____
三、患者在社区卫生服务中心就诊体验评价（请您选择你想选的）
就诊体验情况
  • 一定会
  • 可能会
  • 一般不会
  • 一定不会
  • 不确定
1 当您需要一个常规体检时，会首先来这里吗?
2 当您出现新的健康问题时，会首先来这里吗？
3 您会不会需要这里批准或给您转诊才能去大医院?
4 营业期间当您不舒服，会有医生当天为您看病吗
5 营业期间，如果有需要，您会不会通过打电话快速地得到建议？
6 非营业期间，会不会有一个电话您可以打来咨询
7 当您晚上不舒服时，会不会有人夜间上门出诊？
8 您每次来这里,会不会由同一位医生接待？
9 如果您有健康问题，会不会和这里最熟悉您的医护人员交流？
10 这里的医护人员会不会很了解您生活的其他情况（除了病情）
11 这里的医护人员会不会知道您最主要的健康问题
12 这里的医生是否会和您讨论其他地方的就医选择
13 当您需要转诊去那里时，这里的医护人员会帮您预约联系吗
14 当您需要转诊去那里时，这里的医生会在您的病历本上写下转诊的原因（或填写转诊单）吗？
15 在您去大医院就诊后，这里的医护人员会询问您在那的治疗情况吗？
16 当您前往这里时，会携带您的医疗记录吗，如就诊病历或其他曾经的医疗保健报告？
17 您会不会随时能看到您在这里就诊的医疗记录？
18 您来这里时，您的医疗记录会不会随时可获取？
19 打预防针（接种疫苗）
20 心理健康咨询
21 缝合伤口
22 家庭计划或生育控制措施
23 健康饮食和不健康的食品，或充足睡眠
24 居家安全（比如防范火灾、安全存放药物等）
25 解决偶尔发生的家庭冲突的办法
26 建议您做适合的运动
27 询问和讨论您服药的情况
28 当社区医务人员在为您或您的家庭成员制订治疗和保健计划时，会不会征求您的想法和意见？
29 社区医务人员会不会询问您的家族疾病史？
30 如果您认为有帮助，这里的医护人员会不会与您的家人一起讨论对您的治疗？
31 这里的医护人员会不会去您家中进行家访服务（如
家庭病床/家庭护理/家庭出诊等）？
32 这里的人员会不会知道您邻居最主要的健康问题
33 社区医务人员会不会向专家大夫等对您医疗保健有帮助的人征求想法和意见？
34 您会不会推荐亲戚朋友来这里或找某位医生就诊
35 您会不会推荐中文不好的人来这里就诊？
36 您会不会向使用中医中药的人推荐这里的医生？
三、开放问答
1、您认为该社区卫生服务中心存在的问题是：
2、您对该社区卫生服务中心的期望与建议是：
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