关于五11班同学家庭新冠疫苗的接种情况调查
1. 家中18岁以上（含18岁）人数
1人
2人
3人
4人
5人
6人
2. 第一人与你的关系
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
姥姥
姥爷
3. 第一人是否已接种
已接种
未接种
4. 第一人接受疫苗注射的主要原因
5. 第一人注射后有没有出现症状
6. 第一人未接种原因。
愿意接种，但还未在社区登记。
拒绝接种。
医生不建议接种。
仍在考虑中。
在单位报名但未接种。
其他
7. 第二人与你的关系
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
姥姥
姥爷
8. 第二人是否已接种
已接种
未接种
9. 第二人接受疫苗注射的主要原因
10. 第二人注射后有没有出现症状
11. 第二人未接种原因。
愿意接种，但还未在社区登记。
拒绝接种。
医生不建议接种。
仍在考虑中。
在单位报名但未接种。
其他
12. 其余人数是否接种疫苗（问题同上）请你简单叙述
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