白银市社区居家养老服务调查问卷【复制】

亲爱的老年朋友:您好！我是大四学生，目前，我正在进行一项关于社区居家养老服务的调查，以了解白银市社区居家养老服务实施现状及本地区老人的实际养老需求，从而更好的提供社区居家养老服务。此问卷采取匿名的方式请您根据自己的实际情况做的结果，仅供研究使用，非常感谢您的支持！

1. 您的性别？

男女

2. 您的年龄？

60-69岁70-79岁80岁及以上

3. 您的婚姻状况是？

老伴儿在世老伴儿已经去世和老伴儿离婚没有结婚

4. 您的居住方式是？

夫妻同住一个人居住和子女或孙辈一起住其他

5. 您的子女数量？

无1个2个3个及以上

6. 现在的日常起居生活主要由谁来照顾？

本人老伴儿子孙或其他亲属钟点工邻里互助其他

7. 您退休前主要从事什么工作？

机关事业单位企业个体务农家务其他

8. 您每月的收入主要来源？

退休工资子女提供生活费政府或社会资助养老保险其他

9. 您觉得自己目前的身体状况怎么样？

完全自理部分自理不能自理

10. 您所居住的社区在以下哪个城区（县）？

白银区平川区靖远县会宁县景泰县

11. 您对社区居家养老是否了解？

是否

12. 您更愿意选择以下哪种养老方式？

家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）机构养老（老年福利院、敬老院）社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务）

13. 据您了解，您所在的社区目前有提供社区居家养老方面的服务吗？

有没有不清楚

14. 您对所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗？

满意一般不满意没有享受

15. 根您了解，目前您所在的社区提供哪些社区居家养老服务？

“一站式”服务窗口老年人日间照料室餐饮服务心理辅导室文化教育体育娱乐医疗服务紧急救助法律咨询其他

16. 您更需要的社区居家养老服务是？

生活照料医疗保健餐饮服务日托服务紧急救助休闲娱乐学习培训心理护理身体锻炼其他

17. 您对精神文化生活的需求有哪些？

参加老年活动中心各种活动做些力所能及的工作参加社区兴趣班其他

18. 您需要的安全援助服务有哪些？

居家安全定期探访紧急呼援及危机介入其他

19. 您对目前社区居家养老服务设施建设的现状是否满意？

满意一般不太满意没有享受

20. 您平时的就医地点选择？

白银市各大综合医院社区卫生服务中心私人诊所不严重自己买药吃

21. 您选择该就医地点的主要原因是？

距离近医疗水平就医环境挂号方便服务价格医保报销限制其他

22. 您所在的社区提供了哪些医疗服务项目？

疾病预防定期上门服务和专业护理康复指导、理疗保健急救服务陪同就医社区巡诊建立健康档案其他

23. 您需要的社区卫生医疗服务项目有哪些？

入户护理健康咨询专门家庭医生定期体检上门诊疗绿色就医通道提供医疗报销其他

24. 您希望您所在的社区居家养老服务人员能够具备哪些技能?

家政服务技能日常生活照料技能医疗保健相关技能老年人精神文化生活组织技能其他

25. 您认为您所在的社区居家养老服务有哪些方面的不足？

宣传不到位，对服务项目及具体服务内容所知甚少政府主导的居家养老服务体系不健全社区居家养老设施建设不足社区居家养老服务项目不健全，无法满足日常需求社区服务人员专业性不足

26. 您认为社区居家养老服务在以下哪些方面还需改进？

相关政策法规的建立健全推进社区居家养老服务基础设施建设政府财政扶持力度的提高各方监管责任的落实专业化人才队伍的构建加大“互联网+社区居家养老服务”推进力度

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