发育性髋关节发育不良诊治情况和家庭负担调查表

      发育性髋关节发育不良（DDH），是一种进行性疾病，早期发现，早期治疗，是治愈疾病的关键，为了解延迟治疗的原因及疾病给家庭的造成的相关负担，以更好开展早期筛查和治疗工作，特开展本调查。请如实、完整填写，您的参与将会对其他患有发育行髋关节功能障碍的家庭带来帮助，这对我们很重要，非常感谢您的配合。
（正文中没有特殊说明，仅指发育性髋关节功能障碍患者及其家庭成员的情况，所统计信息为整个治疗期。）
1. 患者姓名：
2. 联系方式（手机号、微信号均可）
3. 性别
4. 出生年月
5. 治疗期间家庭地址位置
6. 治疗期间家庭居住地具体地址（城市具体到小区，农村具体到村）
7. 患儿为第几胎
8. 父母的教育程度
  • 没上过学
  • 小学
  • 初中
  • 高中
  • 大专
  • 本科及以上
父亲
母亲
9. 父母的职业
  • 务农
  • 工人
  • 商业和服务业人员
  • 企事业单位员工
  • 国家级公职人员
  • 家务
  • 其他
父亲
母亲
10. 是否进行包括新生儿髋关节筛查的体检项目
11. 是否是通过新生儿筛查项目发现髋关节脱位
12. 患儿开始独立行走时间
13. 患儿首次发现异常的症状是？
14. 发现患儿出现症状时患儿年龄
15. 发现症状后多久带患儿到医院就诊？
16. 为什么会到医院就诊？
17. 未能发现症状后立即就诊原因？（可多选）
18. 初次就诊医院级别
19. 初次就诊医生级别
20. 是否在初次就诊医院确诊？
21. 患儿确诊时年龄为几岁几个月
22. 患肢位置
23. 左侧髋关节分型（如果最初进行彩超检查，请填写彩超分型，如没有可跳过）
24. 右侧髋关节分型（初次彩超分型，如没有进行彩超检查可跳过该题）
25. 是否合并有其他疾病
26. 患儿开始正规治疗时间，具体到年月
27. 开始采取正规治疗措施时孩子年龄（几岁几个月）
28. 是否住院治疗
29. 首次治疗方式
30. 非手术治疗是否成功
31. 患者采取正规治疗是否满2年
32. 髋关节活动时是否仍有疼痛
33. 是否有跛行
34. 髋关节活动度与同龄儿童比较有无受限
35. 治疗后是否出现相关并发症
36. 患儿治疗期间家庭月收入（家庭所有成员收入之和）
37. 患者医保情况
38. 患者共住院（包括外院治疗情况）：_______次 ，共______天，住院总费用：________  元 ，报销后自费：____________元
39. 共住院（包括外院治疗情况）：_________天，每天患者及陪护人员伙食费用大概平均为：______元。
40. 门诊就诊（包括外院治疗情况）共：_________次 ，   总费用大约为（包括支具及检查等费用）：______元，一次就诊路费来回平均为______元。
41. 医院就诊期间是否在外租房居住
42. 租房总费用为：_________ 元   
43. 在院治疗期间，是否聘用陪护人员？
44. 聘请陪护人员总费用为：_________ 元 
45. 来院治疗期间陪护家属旷工情况（没有相关情况的空格可不填写）：母亲旷工：_________ 天，平均月收入______元。父亲旷工：______天，平均月收入______元。其他关系人______旷工______天，平均月收入_________元；______旷工______天，评卷月收入______元。
46. 亲属或者朋友是否有患发育性髋关节发育不良相关疾病的人
47. 家属中有无从事医学相关职业的人
48. 填写人
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