【5月14日】广州卷烟厂员工健康状况登记表【党建办】

请如实填写！
1. 姓名：
2. 班次？
3. 人员类别
4. 烟厂员工请填部门：
5. 烟厂员工请填写班组？（如不属于班组，可不填）
6. 问卷标题中所显示的日期是否到岗上班？
7. 外协人员请选择公司？
8. 外协人员请选择你服务的部门？（可能服务多个部门请选多个）
9. 本人及共同生活人员21日内是否离开过广东省。
10. 如有，请填写具体人员、时间和城市
11. 本人和共同生活人员21日内是否到过境内中高风险地区或境外（备注：公司派驻境外企业工作人员不属于此项排查范围）。
12. 如有，请填写具体人员、时间和城市
13. 本人及共同生活人员21日内是否密切接触近期有境内中高风险地区或境外旅居史者，或密切接触本次疫情确诊患者
14. 如有，请填写具体时间，地点和密切接触人员情况。
15. 本人是否有发热、乏力、干咳等症状。
16. 如有，请填写相关医院的就诊经历，并详细描述症状情况。
17. 共同生活人员（含共同生活的亲属和保姆等人员）是否有发热、乏力、干咳等症状。
18. 如有，请填写相关医院的就诊经历，并详细描述症状情况。
19. 本人或者共同生活人员是否近距离接触过有发热、乏力、干咳等症状的人员或者被要求隔离的人员。
20. 如有，请填写详细情况。
21. 本人目前是否在广佛
22. 请填写所在省市
23. 预计何时返回？
24. 能否如期返回？
25. 预计乘坐的交通工具详细信息
26. 本人及共同生活人员近期乘坐的交通工具（航班、车次）是否有确诊病例（备注：可通过个人微信关注“粤省事”公众号进行查询，查询路径：粤省事公众号-“指尖办事”-“个人办事”-“抗击疫情”-“同乘疫情”；或关注“人民日报”微信公众号，根据该公众号定期发布的疫情患者航班、车次信息进行对照自查。）
27. 如有，请填写乘坐的交通工具的详细班次信息？
28. 本人及共同生活人员目前是否被相关部门采取集中隔离、居家观察、核酸检测、流行病学调研等防控措施？
29. 请填写手机号。
30. 什么单位组织要求的？
31. 请填写原因。
32. 请选择防控措施。
33. 请填写被采取防控措施人员。
34. 请填写被防控措施起始时间。
35. 请填写被防控措施地址。
36. 今日体温是否超过37.3℃？
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