老年人心理健康状况调查问卷
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄是
40-50
51-60
61-70
71-80
80-90
3. 您的民族是
4. 您的健康状态是
健康
良好
一般
较差
极差
5. 您的受教育水平是
小学及以下
初中
高中
大学
研究生
6. 子女状况:
有一个子女
有两个
有三个
有四个及以上
7. 配偶状况:
现有配偶
配偶离世
未有配偶
8. 居住方式:
夫妇同住
与子女同住
独居
其他
9. 头痛
无
轻度
中度
相当重
很严重
10. 头脑中有不必要的想法或字句缠绕
无
轻度
中度
相当重
很严重
11. 对异性的兴趣减退
无
轻度
中度
相当重
很严重
12. 对旁人求全责备
无
轻度
中度
相当重
很严重
13. 你目前的养老形式是:
居家养老
老年公寓
敬老院
社区养老(除在家中,得到家人的照顾外,有社区的服务机构,为您提供专业服务)
独居
其他
14. 您心里最喜欢哪种居住方式?
独居或与配偶同住
独居或仅与配偶同住,子女最好在附近居住
与子女,配偶一起居住。
敬老院,老年公寓或其他
15. 您的主要担忧是
没什么担忧
经济压力
生活无人照料
和子女的关系
孤独寂寞
其他
16. 渴望参加某个团体或组织
非常符合
比较符合
一般
比较不符合
非常不符合
17. 希望得到他人的理解和尊重,对自己的事情有发言权和决定权
非常符合
比较符合
一般
比较不符合
非常不符合
18. 您遇到烦恼的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只想关系密切的一到两个人倾诉
如果朋友主动询问,你会说出来
主动倾诉自己的烦恼,已获得支持
19. 我的生活在大多数方面都接近于我的理想
强烈反对
反对
有点反对
既不反对也不赞成
有点赞成
赞成
极力赞成
20. 我对我的生活很满意
强烈反对
反对
有点反对
既不反对也不赞成
有点赞成
赞成
极力赞成
21. 离退休后,我的生活圈子小了,感到很苦闷
不符合
比较不符合
较符合
符合
22. 子女或朋友能经常来看我,和我聊天
不符合
较不符合
较符合
符合
23. 您有没有觉得自己在判断力上有问题?(如,买了不该买的东西)
没有
有
24. 您日常生活中使用遥控器,开电视,开空调,用微波炉会有困难吗?会不会有时突然不会用了。
没有
有
25. 您有没有经常忘记正确的年份或月份?是指想记住但是总是记不住今天是哪年哪月。
没有
有
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