大寺镇老年人心理健康调查问卷

尊敬的爷爷奶奶：
您好！为了了解当今中国老年人的心理健康情况，关注老年人的晚年生活，以便我们更好地进行社区服务，我们特组织这项抽样调查。
您是通过科学方法选出来的代表，您的仔细填答，将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见，恳请您如实填答您的真实情况和想法，再一次感谢您的合作与支持。
天津市一方社会工作服务中心
2021年5月
1、您的性别：
2、您的年龄：      岁（填写阿拉伯数字）
3、您的婚姻状况：
4、您的文化程度：
5、您退休前从事的时间最长的职业（单选）：
6、您现今每月的全部收入为：
7、您目前是：
8、您现在的居住形式：
（9题或10题选一题）
9、您心里最喜欢哪种居住方式：
10、如果您与子女同住，请选择同住的原因（可多选）：
11、如果您与子女分开住，请选择分开居住的原因（可多选）：
12、如果您与子女分开住，子女大概平均多长时间探望您一次：
13、您生活中的主要担忧是（可多选）：
14、您在生活中时常感到孤独吗？
15、您对待生老病死的态度？
16、您对您现在的生活是否满意？
16、您对自己生活现状的评价：
18. 被调查者签名：_________ 
调查时间：_________ 
调查地点：_________ 
谢谢您的支持，愿您在日后的日子生活如意。
（关于调查涉及隐私的方面，将会进行绝对保密）
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