老年人心理健康状况调查问卷

心理健康像身体健康一样,是整个功能的运转比较正常的状态,心理健康的运转正常跟身体的运转正常不同,其更为复杂。心理健康还要涉及到跟周围人的人际关系。心理健康的标准包括自己能感受到健康、幸福、快乐。心理健康表现在社交、生产、生活上即能与其他人保持较好的沟通或配合。 *☞可以由老人本人填写,也可以由家属帮忙填写。非常感谢您的配合!*
一、基本信息
性别:
年龄
您的身体状况如何
您的运动状况是
您的经济来源
A4您有什么宗教信仰?
A5居住方式
A6您与子女多久联系一次(包括探望、电话、微信、等各种方式交往)
A7您对子女的关系满意吗?
A8您对老伴的关系满意吗?
A9您有多少关系密切并可以得到他们支持和帮助的朋友?
A10您和朋友相处得好吗?
A11您与邻居相处怎么样?
A12您是否被医院诊断患有下列哪些疾病?(可多选,强调被医院诊断过的疾病)
A13您现在每天主要日常工作是什么
A14您平常主要的娱乐及休闲活动有哪些?
A15您家附近有老年活动场所吗?(如老年活动室、老年大学等?)您经常去吗?
A16您认为老年人是社会的负担吗?
A17生活中遇到重大事故(如亲友去世、重大财产损失等),您的心情能不能比较快地回复过来?
A18总的来说,您对您目前的生活感到满意吗?
二、心理健康状况评估
指导语: 下面问题是关于您最近2周来的亲身感受、情绪或者经历,所有信息我们都会保密。
PHQ9-1最近2周里,您是否觉得,做什么事情都没有兴趣,没有意思?
PHQ9-2 最近2周里,您是否觉得,心情低落,沮丧,或者没有希望?
PHQ9-3 最近2周里,您是否睡不着,睡不踏实,或者睡得太多?
PHQ9-4 最近2周里,您是否觉得疲惫,没劲?
PHQ9-5 最近2周里,您是否没有胃口,或者吃得太多?
PHQ9-6 最近2周里,您是否对自己不满,或者觉得自己是个失败者,或者让您或您的家人感到失望?
PHQ9-7 最近2周里,您是否觉得无法专心做事,比如读书看报或者看电视?
PHQ9-8 最近2周里,您是否觉得自己行动或说话变得迟缓,以致引不起别人的注意,或者相反,坐立不安,心情烦躁,比平时更易到处走动?
PHQ9- 最近2周里,您是否有过轻生的念头,或者伤害自己的想法?
GAD7-1 最近2周里,您是否感觉紧张,焦虑或急切?
GAD7-2 最近2周里,您是否不能够停止或控制担忧?
GAD7-3 最近2周里,您是否对各种各样的事情担忧过多?
GAD7-4 最近2周里,您是否很难放松下来?
PHQ7-5 最近2周里,您是否由于不安而无法静坐?
GAD7-6 最近2周里,您是否变得容易烦恼或急躁?
GAD7-7 最近2周里,您是否变得容易烦恼或急躁?
三、认知功能评估 下面我问您的这些问题是想对您的记忆力情况做下检查,没有对错,请您如实回答就可以了。
您是否觉得记忆力比以前差?
AD7 您是不是对任何活动和爱好都没有什么兴趣了?
AD8 您有没有觉得自己在判断力上有问题?(如容易被骗,买了不该买的东西)
您的头脑像往常一样清晰吗?
四、心理健康素养及需求
MK1您是否知道心理健康是健康的重要组成部分?
MK2 您是否知道抑郁或者焦虑都是可以有效预防和治疗的?
MK4 当您自己心情非常不好时,你会采取哪些方法调节?
MD1 您觉得目前对自己心情影响最大的问题是什么?
MD2 您觉得老年人需要不需要心理健康服务?
MD3 您心情不好的时候是否愿意接受心理健康服务?
MD4 您最想了解哪方面的心理健康知识?
如果您能在社区享受一些服务项目,哪个消费水准您能接受?(元/月)
MD5,您最喜欢哪些心理健康活动(可多选,但不要超过三项)
21.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么? 【多选题】
您对心理健康服务方面有没有什么更好的建议?
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