城市流动老年人心理健康调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：
你好！感谢您真诚参与本次调查！本次调查采用匿名方式，作为学术研究之用，旨在促进城市老年人心理健康和锻炼需求。请您根据问卷的提示，认真如实地填写问卷，以便为本次研究提供科学依据。本问卷的答案没有对错、好坏之分，我们对您的所有信息保密。谢谢您的支持！！
一、以下是您基本信息调查，请根据自己的实际情况作答。
1. 性别
男
女
2. 年龄 __________
3. 出生日期 _________
4. 文化程度
文盲
初中或者小学
高中
大专
5. 家庭所在地
城市
农村
6. 居住情况
与子女同住一个小区
同住一个村庄
同住一个镇
同住一个城市
同住一个省
7. 与子女居住时间
一个月
三个月
半年
一年及以上
8. 是否退休
是
否
9. 是否独居
是
否
10. 家庭关系
不好
一般
很好
非常好
11. 多久回一次老家
一天一次
一个星期一次
一个月一次
半年或者一年一次
12. 是否患有糖尿病等慢性疾病？
是
否
二．下列问题是关于您日常的睡眠质量，请您根据实际情况进行填写。
请根据您近 1个月实际情况,回答下列问题 :
13. 近 1 个月 , 晚上 睡 觉通常是 ______ 点钟 ;
14. 近 1 个 月 , 每 晚入睡通常需 ______ 分钟
15. 近 1 个 月 , 通 常早上 ______ 点起 床 ;
16. 近 1 个 月 , 每夜通 常实际 睡 眠 ______小时 (不等于卧床时间)
17. 近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼 :
无
<1次/周
1~ 2 次/周
≥3 次/周
入睡困难 (30分钟内不能入睡 )
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或彭声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
18. 近1个月 ,总的来说 ,您认为自已的睡眠
很好
较好
较差
很差 ;
19. .近1个月,您用药催眠的情况
无
<1次/周
1~2 次/周
≥3次/周;
20. 近1个月,您常感到困倦吗？
无
<1次/周
1~ 2次/周
≥3次/周 ;
21. 近1个月,您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
22. 近1个月有无下列情况(请问同寝者 )
无
<1次/周
1~ 2 次/周
≥3 次/周
高声打鼾
睡眠中,您有呼吸较长时间的暂停(呼吸憋气)现象吗 ?
睡眠中,您因腿部不适必须踢蹬腿或活动腿吗?
睡眠中,您有转向或睡迷糊的情况吗?
您在睡眠过程中,有无其他特殊情况？
三.以下是您过去一周内可能有的个体情绪体验或躯体症状。
23. 请您根据自己实际感受和行为情况，选择相应的符合程度。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
我觉得很难让自己安静下来
我感到口干舌燥
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅
我感到呼吸困难（例如：气喘或透不过来气）
我感到很难主动去开始工作
我对事情往往做出过敏反应
我感到颤抖（例如，手抖）
我觉得自己消耗了很多精力
我担心一些可能让自己恐慌或者出丑的场合
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
我感到忐忑不安
我感到很难放松自己
我感到忧郁沮丧
我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
我感到快要崩溃了
我对任何事情都不能产生热情
我觉得自己不怎么配做人
我发觉自己很容易被触怒
即使在没有很明显的体力活动时，我也感到心率不正常
我无缘无故的感到害怕
我感到生命毫无意义
四．下列问题是您对幸福的主观感觉，请您根据实际情况进行填写
24. 总的来说，我认为自己
1.不是很幸福
2
3
4
5
6
7.很幸福
同意程度
25. 跟我的同伴比起来，我认为我是
1.比较不幸福
2
3
4
5
6
7.比较幸福
同意程度
26. 有些人一直都感到很幸福，不管发生什么，他们都能享受生活，并且从每一件事中获取最大的利益，你认为这句话适合你吗？
1.一点都不适合
2
3
4
5
6
7.非常合适
同意程度
27. 有些人总是没有幸福感，虽然没有到得抑郁症的地步，但就是幸福感不强，你认为这句话适合你吗？
1.一点都不适合
2
3
4
5
6
7.非常合适
同意程度
五、下面是人们有时出现的一些感受。对每项描述，请根据您的实际情况指出你具有那种感觉的频度。
28. 我缺少别人的陪伴
从不
很少
有时
一直
29. 我没有人可以寻求帮助
从不
很少
有时
一直
30. 我是一个愿意交朋友的人
从不
很少
有时
一直
31. 我感到被冷落
从不
很少
有时
一直
32. 我感到和其他人疏远了
从不
很少
有时
一直
33. 当我想要的时候,我能找到人陪我
从不
很少
有时
一直
34. 我因为很少与别人来往而感到伤心
从不
很少
有时
一直
35. 虽然身边有人陪,但没人关心我
从不
很少
有时
一直
六、下面一些是您可能有过或感觉到的情况或想法，请按照过去一周内您的实际情况或感受，请在适当的数字上打勾。
36. 我因一些小事而烦恼。
很少或者根本没有(小于1天/周)
不太多(1-2天/周)
有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
大多数的时间(5-7天/周)
37. 我在做事时很难集中精力。
很少或者根本没有(小于1天/周)
不太多(1-2天/周)
有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
大多数的时间(5-7天/周)
38. 我感到情绪低落。
很少或者根本没有(小于1天/周)
不太多(1-2天/周)
有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
大多数的时间(5-7天/周)
39. 我觉得做任何事都很费劲。
很少或者根本没有(小于1天/周)
不太多(1-2天/周)
有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
大多数的时间(5-7天/周)
40. 我对未来充满希望。
很少或者根本没有(小于1天/周)
不太多(1-2天/周)
有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
大多数的时间(5-7天/周)
41. 我感到害怕。
很少或者根本没有(小于1天/周)
不太多(1-2天/周)
有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
大多数的时间(5-7天/周)
42. 我的睡眠状况不好。
很少或者根本没有(小于1天/周)
不太多(1-2天/周)
有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
大多数的时间(5-7天/周)
43. 我很愉快。
很少或者根本没有(小于1天/周)
不太多(1-2天/周)
有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
大多数的时间(5-7天/周)
44. 我感到孤独。
很少或者根本没有(小于1天/周)
不太多(1-2天/周)
有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
大多数的时间(5-7天/周)
45. 我觉得我无法继续我的生活。
很少或者根本没有(小于1天/周)
不太多(1-2天/周)
有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
大多数的时间(5-7天/周)
七.这是一个关于您对日常生活、社交关系想法、感受和态度的量表，右侧显示的数字表示不同的程度，根据你自身的实际情况和感受，选出适合自己的选项。
46. 请您根据自身的真实情况进行填写。
完全不符合
基本不符合
有点不符合
说不定
有点符合
基本符合
完全符合
1我感觉我能自主的决定怎样去生活，我的生活由我做主
2我确实喜欢和我接触的这些人
3我经常感到缺乏能力或难以胜任
4生活中我感到有压力
5我认识的人告诉我，我所做的是我擅长的，我做的不错，是个有能力的人
6我与我所接触的人相处和睦
7我比较封闭，跟别人交往和交流不多
8总体上，我感觉可以自由的向周围人表达我的观点和想法
9我认为我经常接触和交往的人都能称得上是我的朋友
10我最近有能力学好新知识或技能
11在日常生活中，我经常不得不按照要求去做
12我生活中的人关心我
13在绝大多数的日子里，我感到圆满完成了我所做的事情
14我平时所接触的人比较懂得照顾我的情绪
15在我的生活中，我很少有机会来显示我有多强的能力
16跟我关系好并交往密切的人不多
17在日常情况下，我感觉我能做真正的自己，显示自己真实的一面
18我经常接触的人好像不太喜欢我
19我经常感觉能力不足
20我的日常生活怎么安排怎么过很少是我所能决定的
21总体上，大家对我都很友好
八、以下是您平时的体育锻炼情况，请根据您的实际情况进行作答
47. 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？
48. 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？
49. 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。
50. 在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？
51. 最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？
52. 在这其中一天您通常会花多少时间在步行上？
53. 最近7天内，工作日您有多久时间是坐着的？
九．下题目是调查你过去一个月之内平均每周课外时间的身体活动情况，共3个问题，请选择一个对你来说最合适的，每题只有一个答案。
54. 你进行体育锻炼的强度怎样？
轻微运动，如散步、做广播操、打门球等。
小强度的不太激烈的运动消遣娱乐性的运动，如打排球、乒乓球、慢跑、打太极拳等。
中等强度的较激烈的持久运动，如骑自行车、跑步、打乒乓球。
呼吸急促、出汗很多的大强度的，但并不持久的运动，如打羽毛球、排球、篮球、网球、踢足球等。
呼吸急促、出汗很多的大强度的持续持久的运动，如赛跑、成套健美操练习、游泳等。
55. 你进行上述强度的体育锻炼，每次坚持多长时间？
10分钟以下
11至20分钟
11分钟至30分钟
31分钟至59分钟
超过1小时
56. 你进行上述强度体育锻炼的次数？
一个月1次以下
一个月2至3次
每周1至2次
每周3至5次
大约每天活动1次
十.下列问题是关于您工作日生活中久坐行为的问题。
57. 在一个普通的工作日，你会花多少时间去做以下事情（从你睡醒直到你上床睡觉）。请您根据自身情况进行填写，选择最适合您的一个选项。
无
≤15分钟
30分钟
1小时
2小时
3小时
4小时
5小时
6小时及以上
1看电视
2玩电脑或者录像游戏
3.坐着听音乐在收音机磁带或者CD
4.坐着用手机打电话
5.做文书工作或使用电脑工作(办公室工作，电子邮件，薪水账单等)
6.坐着读报纸或者杂志
7.演奏乐器
8.做艺术品或者工艺品
9.开车或者坐公交车，火车
十一.下列问题是关于您周末生活中久坐行为的问题。
58. 在一个普通的周末，你会花多少时间去做以下事情（从你睡醒直到你上床睡觉）。请您根据自身情况进行填写，选择最适合您的一个选项。
无
≤15分钟
30分钟
1小时
2小时
3小时
4小时
5小时
6小时及以上
1看电视
2玩电脑或者录像游戏
3.坐着听音乐在收音机磁带或者CD
4.坐着用手机打电话
5.做文书工作或使用电脑工作(办公室工作，电子邮件，薪水账单等)
6.坐着读报纸或者杂志
7.演奏乐器
8.做艺术品或者工艺品
9.开车或者坐公交车，火车
十二、以下是您日常对于体育活动的基本需求和久坐行为的问题，请根据自己的实际情况进行作答。
59. 你认为自己日常生活是否需要进行体育锻炼？如果需要请说明需要原因，不需要请说明不需要的原因？
60. 你认为日常的体育锻炼能否满足自身运动的需求？你平时会进行何种形式的体育锻炼？
61. 你认为进行体育锻炼会对自己照顾晚辈带来负担吗？请说明原因。
62. 你日常是在哪里进行体育锻炼的？你对锻炼场所觉得还满意吗？如果满意请说明满意的原因，不满意说明不满意的原因？
63. 你平时有久坐的习惯吗？
64. 你有感觉到日常久坐之后身体会有怎么样的反应？
65. 你是因为何种原因进行久坐行为的？
66. 你认为久坐行为对身体有什么危害？并且你觉得有哪些方法可以减少久坐现象的发生？
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