高二17班新冠疫苗接种信息登记

本次12-17岁未成年人的新冠疫苗接种,由广州市统一部署,目前实行团体预约,医疗机构暂不接受个人预约,番禺区拟于7月23至24日组织进校接种,具体流程安排待上级通知,请同学们积极参与接种。不管是否接种,所有学生都需要填写问卷,谢谢
1. 学生姓名:
2. 学生班号
3. 学生年龄
4. 学生身份证号码
5. 学生联系电话
6. 监护人姓名
7. 监护人和学生的关系
8. 监护人电话
9. 接种意愿
10. 接种途径
11. 是否已经接种第一针
12. 接种第一针的时间(未接种的无需回答)
13. 非内地生户籍备注(香港/澳门/台湾/华侨/外籍)
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