老年人心理健康调查问卷
一、基本信息
性别
男性
女性
年龄
婚姻状况
已婚
未婚
离婚
丧偶
居住状况
自己住
和配偶子女同住
仅与配偶住
仅与子女住
文化程度
文盲
识字
小学
初中及以上
您退休前从事时间最长的职业
经济来源
靠子女赡养给予生活费
社会救助
自己社会保障
自己谋生
身体健康状况
健康
行动不便，有残疾
有基础病（高血压、糖尿病、心脏病）
有重大疾病
身边子女陪伴情况
跟子女同住
子女每周回来看望
子女每月回来看望
子女一年几次看望
子女长期不来往
个人兴趣爱好
唱歌跳舞
养花种菜
看书、画画
打牌、下棋、打麻将
养宠物
其他
二、所在乡村基础设施
是否有老年人活动中心
有
无
是否安排每年体检
有
无
是否有乡村/乡镇医院
是
否
期望增加什么基础设施（例如：老年食堂）
三、心理状态
您日常会有自卑感吗（情绪低落）？
有
没有
经常有
偶尔有
您在生活中时常感到孤独吗？
所有时间
大部分
一小部分
从来不
您对待生老病死的态度
恐惧
坦然面对
无所谓
您对现在生活是否满意？
非常满意
满意
不太满意
非常不满意
感觉别人能控制我的思想
无
轻度
中度
相当重
很严重
很容易忘事
无
轻度
中度
相当重
很严重
感觉自己精力下降，活动减慢
无
轻度
中度
相当重
很严重
发抖
无
轻度
中度
相当重
很严重
很容易烦恼和激动
无
轻度
中度
相当重
很严重
胃口不好
无
轻度
中度
相当重
很严重
容易哭泣
无
轻度
中度
相当重
很严重
无缘无故的害怕
无
轻度
中度
相当重
很严重
最后，您认为社会关注老年人的心理健康问题吗？
非常重视
一般
不重视
四、微心愿（此题视具体情况而定，对生活困难、有实际需求的老年人帮助他\她实现一个微心愿。提的小心愿可以是：血压计、新棉被、电风扇、拐杖、老花镜等。可以通过后期寄快递到老年人家的方式实现。）
28. 愿望：_________
地址及联系方式：____________
五、给予老年人美好祝愿
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