民众社区12-17岁新冠疫苗个人预约接种信息登记表

本表为民众社区12-17岁人员预约新冠疫苗信息登记表,请认真填写,确保信息无误。
1. 您是否为民众社区户籍
2.您的姓名
3.您的身份证号码
4. 性别
5.出生日期
6.联系电话
7. 居住地址
8.工作单位或学校名称
9.人群分类代码
10. 您的父亲或母亲名称
11.你的父亲或母亲手机号码
12.您的年龄
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